Het effect van curriculum-herontwerp

Stagevoorkeuren en beeldvorming van studenten hbo-v over wijkverpleegkunde

  • 12 min.
  • Onderzoek
  • Onderzoek Actueel Uitgelicht

Door de extramuralisering van de gezondheidszorg wordt steeds meer verpleegkundige zorg verleend buiten de instellingen. Ondanks deze ontwikkeling heeft ongeveer tachtig procent van de studenten hboverpleegkunde een voorkeur voor het ziekenhuis, wat bijdraagt aan de tekorten op de arbeidsmarkt in de wijk. Uit een door de auteurs uitgevoerd groot surveyonderzoek naar beelden over wijkverpleegkunde en werkveldvoorkeuren van eerstejaars-hbo-v-studenten, eerder gepubliceerd in OenG 3-2018, bleek dat studenten de uitdagingen die verpleegkunde in de wijk biedt onderschatten. Met deze informatie ontwikkelde de opleiding verpleegkunde van de Hogeschool van Amsterdam een integrale aanpak om misconcepties over wijkverpleegkunde tegen te gaan, in de hoop de beeldvorming positiever te maken. Dit artikel beschrijft de vormgeving van het curriculum-herontwerp en het effect dat dit heeft op de beeldvorming en stagevoorkeuren van de studenten die in 2018 op dit onderwijs afstudeerden.

Aanleiding tot het onderzoek

Hbo-verpleegkundigen vervullen in toenemende mate een spilfunctie in de zorgverlening in de wijk aan patiënten met chronische aandoeningen en multimorbiditeit. Zij moeten met een autonome positie het langer thuis wonen van patiënten bevorderen. Hoewel dit een uitdagende taak genoemd kan worden, zien veel studenten verpleegkunde extramurale zorg, in de vorm van verpleegkundige zorg aan mensen thuis, als onaantrekkelijk (Van Iersel et al., 2018a, 2018b). Het ziekenhuis met zijn acute zorg en technische verpleegkunde is onder studenten het meest populair, samenhangend met het feit dat het uitvoeren van technische handelingen door velen als de kern van het beroep wordt gezien (Kloster et al., 2007; Fenush & Hupcey, 2008; McCann et al., 2010; Gillespie, 2013). Het werken in de wijk wordt ondergewaardeerd, doordat studenten de complexiteit van zorg in dit werkveld onderschatten (Van Iersel et al., 2016; Baglin & Rugg, 2010; Norman, 2015).

Om de groeiende tekorten in de wijk het hoofd te kunnen bieden, kunnen opleiders proberen het beeld over wijkverpleegkunde meer realistisch te maken, in de hoop hiermee de belangstelling voor dit werkveld te vergroten. De inhoud van een curriculum kan hierop van invloed zijn, mits de interventie niet uit een geïsoleerde cursus bestaat, maar uit een bredere longitudinale aanpak in het hele curriculum (Pfarrwaller et al., 2015). Ook stages blijken effectief, mits zij voldoen aan de verwachtingen van studenten (Illingworth et al., 2013; Bjørk et al., 2014; Peters et al., 2015; Van Iersel et al., 2018c). Vanuit deze kennis over hoe een curriculum effectief kan zijn, én weet hebbende van misconcepties en stereotype beelden van eerstejaarsstudenten vanuit een groot eerder uitgevoerd surveyonderzoek (Van Iersel et al., 2018a) kreeg het curriculum-herontwerp vorm. Het doel van deze studie is te onderzoeken of een integraal curriculum-herontwerp met meer elementen van wijkverpleegkunde de beeldvorming over de wijk positief kan beïnvloeden.

Methode

In dit quasi-experimenteel onderzoek werd het effect van het nieuwe curriculum gemeten met een historische controlegroep en een interventiegroep, bestaande uit afstuderende voltijdverpleegkundestudenten van de Hogeschool van Amsterdam. De historische controlegroep bestond uit drie studentcohorten die het oude curriculum doorliepen (afstuderend in 2015, 2016 en 2017). De interventiegroep doorliep het nieuwe curriculum tussen 2014 en 2018. Studenten van andere varianten, zoals duaalstudenten of studenten die slechts een deel van het curriculumherontwerp hadden ondergaan, bijvoorbeeld door vrijstelling van de propedeuse, werden uitgesloten van het onderzoek.
De beeldvorming over wijkverpleegkunde en de stagevoorkeuren werden gemeten met de vragenlijst SCOPE (Scale on Community Care Perceptions), een betrouwbaar (Chronbach’s ? 0,8921) en valide instrument (Van Iersel et al., 2018c). SCOPE bestaat, naast demografische gegevens, uit drie subschalen: de affectieve schaal (elf items), het beeld van een wijkstage (vijf items) en van het beroep van wijkverpleegkundige (zeventien items). Ieder item bestaat uit een tienpuntsschaal. In de laatste twee vragen selecteert de student een werkveld voor de huidige stagevoorkeur uit zes opties (revalidatie, ggz, vgz, wijkverpleegkunde, ouderenzorg en het algemeen ziekenhuis), en onderliggende redenen voor deze voorkeur. Het onderzoek werd ethisch goedgekeurd door de Commissie Ethische Toetsing Onderzoek van de Open Universiteit Heerlen.

Het curriculum-herontwerp

Voor het curriculum herontwerp werd een integrale benadering gekozen, gebaseerd op (1) de invloed van docenten, (2) positieve stage-ervaringen, en (3) nieuwe elementen in het theoretisch curriculum.

  1. De invloed van docenten bestond uit het werven van positieve rolmodellen, vergroten van expertise en bezinning over de communicatie door het docententeam. Wijkverpleegkundigen kwamen vanuit hun werkpraktijk naar het onderwijs om complexe casuïstiek aan studenten te presenteren, en het team werd uitgebreid met docenten met een masteropleiding op het gebied van de publieke/eerstelijns gezondheidszorg, en/of ervaring in de wijk. In een workshop over ideeën voor het herontwerp reflecteerden de docenten op hun eigen percepties over werkvelden, waaruit bleek dat velen, al dan niet bewust, hun eigen werkgeschiedenis, die vaak in het ziekenhuis was, als referentiepunt namen en als positief aan studenten presenteerden.
  2. Met de omringende thuiszorginstellingen werd nagedacht over succesvolle leerervaringen tijdens stages. Ruimte voor autonomie nastreven binnen een heldere begeleidingsstructuur was hierbij het credo. Goede werkbegeleiding door rolmodellen is essentieel (Murphy et al., 2012), terwijl de krapte op de arbeidsmarkt het waarborgen van begeleiding door een hbo-opgeleide verpleegkundige af en toe juist in de weg stond.
  3. Ten slotte werd het binnenschools onderwijs aangepast. Een juist begrip over wat dit inhoudt vraagt allereerst enige kennis van het curriculum. De eerste twee opleidingsjaren bevatten theorie over diverse patiëntencategorieën. In jaar 2 kiest de student een minor voor jaar 3 (30 EC/1 semester). De andere helft van jaar 3, en driekwart van het vierde jaar, bestaan uit twee verschillende stages, met de vierdejaarsstage in een werkveld naar voorkeur. De minor in jaar 3 en de laatste stage geven daarmee kleur/richting aan de opleiding, met vaak een directe relatie met een werkveld voor de latere beroepsuitoefening.

Het curriculum-herontwerp richtte zich enerzijds op verbreding van het beroepsbeeld van verpleegkundige, anderzijds op het vergroten van kennis over extramurale zorg en wijkverpleegkunde. Allereerst werden de cursushandleidingen geanalyseerd op hoeveel patiëntcasussen in het ziekenhuis plaatshadden, en hoeveel elders. Hieruit bleek dat in de eerste twee generalistische jaren ongeveer zestig van honderdtien casussen in het ziekenhuis gelokaliseerd waren, tegen slechts vier in de wijk. Dit aspect van het zogenaamde ‘hidden (verborgen) curriculum’ werd aangepast door meer wijkcasussen toe te voegen en de balans neutraal te maken. Vijf nieuwe thema’s, afkomstig uit het opleidingsprofiel Bachelor Nursing 2020 werden in nieuwe cursussen verwerkt of in bestaand cursusmateriaal geïntegreerd, te weten: zelfmanagement, gezamenlijke besluitvorming, samenwerking met het sociale netwerk, zorgtechnologie en indiceren (zie A in figuur 1). 

Afbeelding (kleur) figuur cirriculum-herontwerp
Figuur 1. Curriculum-herontwerp

Vervolgens werd een uitdagend en interessant verdiepend programma in jaar 3 en 4 aangeboden, als ‘rode loper richting de wijk’. Hiervoor werd onder meer een minor Complexe Wijkverpleegkundige Zorg ontwikkeld (zie B in figuur 1).
Naast de nieuwe algemene theorie bevatte het curriculum de volgende elementen:

  • presentatie van een breed beroepsbeeld in de introductie (C);
  • een Community Care-week in jaar 2 die geheel in het teken staat van de wijk, met opdrachten, speeddates met wijkverpleegkundigen en een digitaal spel. Alle studenten bezoeken een wijkteam en gaan wanneer mogelijk mee met de zorgverlening. Deze week staat gepland kort voor de minorkeuze (D);
  • de verdiepende minor Complexe Wijkverpleegkundige Zorg (E);
  • een stagejaar 4 in de wijk, met aansluitend de afstudeeropdracht (een literatuurstudie/casestudy/implementatieplan) over een zelfgekozen cliënt in de wijk (F en G).

Data-analyse2

De historische controlegroep en de inventiegroep werden met elkaar vergeleken op demografische gegevens en stagevoorkeuren met een chi-kwadraat of T-test. De invloed van het curriculum op de perceptie over wijkverpleegkunde werd bepaald met een stapsgewijze regressieanalyse. Stap 1 in de regressie bevatte het curriculum (oud/nieuw), in stap 2 werden demografische gegevens die verschilden tussen de groepen toegevoegd, om te zien of zij van invloed waren. In stap 3 werden alle demografische gegevens in de analyse meegenomen.
Het significantieniveau werd bepaald op P= 0,05, en voor de statistische analyse werd SPSS 25® gebruikt.

Resultaten

De historische controlegroep bestond uit 477 studenten (respons 90%) en de interventiegroep uit 170 (respons 93%). De groepen bleken op één variabele significant te verschillen, namelijk ‘geboren buiten Nederland’ (tabel 1).

Tabel 1. Vergelijking tussen historische controleen interventie groep op demografische gegevens
*p < 0.5
Studentkenmerken in % (n) Historische controlegroep
Oud curriculum
(n = 477)
Interventiegroep Nieuw
curriculum
(n = 170)
Leeftijd in jaren (gemiddelde, SD) 23,1 (2.4) 23,0 (2,3)
Geslacht (mannelijk) 11,3% (54) 11,2% (19)
Behorend tot een kerk/religieuze groep 14,6% (69) 20,7% (35)
Opleidingsniveau
Havo 68,8% (328) 67,0% (114)
Vwo 15,9% (76) 10,6% (18)
Beroepsopleiding 13,6% (65) 20,6% (35)
Anders 1,5% (7) 1,8% (3)
Was/is werkzaam in de wijk 50,6% (241) 58,2% (99)
Familie en/of vrienden werkzaam in de wijk 41,4% (197) 43,2% (73)
Ontvangt wijkzorg
(of familielid)
35,7% (169) 29,0% (49)
Stagevoorkeuren

Een vergelijking tussen de twee groepen op stagevoorkeuren toont geen significante verschillen, en onderschrijft de populariteit van het ziekenhuis. De keuze voor de wijk ligt iets lager in het interventiecohort (tabel 2).

Tabel 2. Vergelijking tussen historische controle- en interventiegroep op stagevoorkeuren 
Stagevoorkeur in % (n) Historische controlegroep/Oud curriculum (n = 477) Interventiegroep/Nieuw curriculum (n = 170)
Algemeen ziekenhuis 72,7% (347) 76,5% (130)
Geestelijke gezondheidszorg 12,8% (61) 8,8% (15)
Wijkverpleegkunde 9,2% (44) 8,2% (14)
Rehabilitatie 3,6% (17) 3,5% (6)
Verstandelijk gehandicaptenzorg 1,0% (5) 2,9% (5)
Ouderenzorg 0,8% (4) 0,6% (1)
Beeldvorming over wijkverpleegkunde

Tabel 3 bevat een beschrijving van de beeldvorming op itemniveau van de SCOPE-schaal. De vergelijking tussen de historische controlegroep en de interventiegroep toont een gemiddelde perceptie van 6,18 versus 6,21. Hoewel een zeer lichte stijging in de subschalen te zien is, zijn de verschillen niet significant. Opvallend is dat de items onderling sterk verschillen, en dat het beeld van een wijkstage naar verhouding laag scoort en zelfs nog iets daalt. In de beroepsschaal valt het op dat de zorgverlening weliswaar met plezierige relaties, zowel met de patiënt als diens naasten, wordt geassocieerd, maar dat meer complexe aspecten van zorgverlening in beide groepen laag scoren, en de status van het beroep, doorgroeimogelijkheden en de werkomgeving zelfs nog lager.

Tabel 3. Vergelijking tussen historische controle en interventie groep op beeldvorming over wijkverpleegkunde (SCOPE: hele schaal, subschalen, en per item)
Beeldvorming: waarden 1-10 in gemiddelde (standaarddeviatie) met gemiddelden < 5,5 en > 8 vetgedrukt Historische controlegroep Oud curriculum (n = 477) Interventiegroep Nieuw curriculum (n = 170)
SCOPE: gehele schaal (33 items) 6,18 (1,15) 6,21 (1,08)
Affectieve-componentschaal (11 items) 6,53 (1,34) 6,55 (1,25)
Stageschaal (5 items) 5,42 (1,70) 5,51 (1,58)
Beroepsschaal (17 items) 6,54 (0,98) 6,57 (0,92)
Affectieve-componentschaal
Duf-interessant 6,01 (2,07) 5,81 (2,17)
Saai-boeiend 5,59 (2,00) 5,75 (2,11)
Onplezierig-plezierig 6,07 (1,92) 6,07 (1,98)
Vervelend-aangenaam 6,02 (1,85) 5,97 (1,80)
Oncomfortabel-comfortabel 5,81 (1,96) 5,65 (2,02)
Ouderwets-modern 6,53 (1,97) 6,87 (1,91)
Onbelangrijk-belangrijk 8,30 (1,95) 8,58 (1,61)
Slecht-goed 8,00 (1,84) 8,14 (1,73)
Nutteloos-zinvol 8,48 (1,58) 8,60 (1,65)
Onaantrekkelijk-aantrekkelijk 5,12 (2,34) 4,86 (2,29)
Stom-leuk 5,94 (2,15)
 
5,73 (2,27)
Stageschaal
Geen/veel afwisseling in de zorgverlening 5,58 (2,38) 5,79 (2,42)
Geen/veel contact met werkbegeleiders 4,67 (2,24) 4,46 (2,04)
Geen/veel kansen om nieuwe dingen te leren 5,68 (2,14) 5,96 (2,16)
Mijn begeleider zal geen/veel tijd hebben om na te bespreken 5,15 (2,31) 4,92 (2,18)
Geen/veel mogelijkheden om zelf leeractiviteiten te plannen 6,14 (2,29) 6,13 (2,11)
Beroepsschaal
Geen/veel plezierige relaties met patiënten 7,72 (1,58) 7,77 (1,63)
Geen/veel fysieke belasting ervaren 7,24 (1,70) 7,20 (1,73)
Geen/veel samenwerking met collega’s 4,74 (2,15) 4,48 (2,03)
Geen/veel samenwerking met andere disciplines 5,88 (2,26) 6,12 (2,16)
Geen/veel verpleegtechnische handelingen 6,24 (2,08) 6,30 (1,85)
Geen/veel vrijheid van handelen 7,76 (1,66) 7,84 (1,73)
Geen/veel afwisseling in de zorgverlening 5,79 (2,20) 5,85 (2,02)
Een arbotechnisch slechte/goede werkomgeving 4,33 (1,94) 4,15 (1,96)
Geen/veel eigen verantwoordelijkheid 8,48 (1,25) 8,51 (1,20)
Geen/veel werkdruk ervaren 7,34 (1,75) 7,40 (1,53)
Geen/veel complexe zorgvragen 6,09 (2,05) 6,02 (1,84)
Geen/veel oudere patiënten 8,75 (1,23) 8,62 (1.23)
Werk met een lage/hoge status 4,96 (1,88) 5,21 (1,81)
Geen/veel gezondheidswinst mogelijk bij de patiënt 6,37 (1,91 6,49 (1,79)
Geen/veel enthousiaste collega’s 6,30 (1,92) 6,29 (1,71)
Geen/veel contact met familie/
naasten
7,70 (1,79) 7,90 (1,62)
Geen/veel doorgroeimogelijkheden 5,27 (2,14) 5,33 (2,23)
Effect van het curriculum-herontwerp op beeldvorming van studenten over wijkverpleegkunde

De multiple regressieanalyse toont geen invloed van het curriculum aan, met een hoeveel verklaarde variantie R2 < 0,001, wat betekent dat de waarden in de controlegroep en de interventiegroep hetzelfde zijn. De tweede stap van de analyse toont dat de variabele ‘geboren in Nederland’ hierop niet van invloed is. In de derde stap komen twee variabelen naar voren die de beeldvorming over wijkverpleegkunde wél positief beïnvloeden, namelijk: ‘behoren tot een kerk/religieuze groep’ en ‘een bijbaan in de wijk’.

Discussie

De resultaten in deze studie tonen dat het curriculum-herontwerp als geheel geen positieve invloed op de beeldvorming over wijkverpleegkunde heeft, noch op de voorkeur voor een werkveld voor de laatste stage. Aangezien de interventie complex is en over een langere periode loopt, kunnen hierbij meerdere oorzaken een rol spelen. Geïsoleerde curriculumonderdelen kunnen wel van invloed zijn, maar doorgaans tijdelijk (Pfarrwaller et al., 2015). Een studie uitgevoerd door Lewis & Kelly (2018) toonde aan dat studenten geïnteresseerd waren in theorie over wijkverpleegkunde nadat ze een aantrekkelijke stage in de wijk hadden gehad, iets dat het belang van positieve stage-ervaringen onderstreept. Op de tweede plaats hebben bacheloropleidingen altijd ‘concurrerende’ opleidingsvarianten. De start van bijvoorbeeld een master Critical Care aan deze opleiding, gericht op hoogcomplexe ziekenhuiszorg, kan invloed gehad hebben. Ten derde is er altijd sprake van andere invloeden die niet goed te reguleren zijn. Studenten wisselen ervaringen uit, en individuele negatieve ervaringen worden mogelijk aan een heel werkveld toegeschreven. Ook is er sprake van media-invloed, waarbij problemen in de thuiszorg, hoewel dit ook vaak lagere niveaus van zorgverlening betreft, het beeld over de wijkverpleegkundige mede bepalen.
Twee variabelen bleken dus wel een positieve invloed te hebben op de beeldvorming. Over de relatie tussen ‘behoren tot een kerk/religieuze groep’ en carrièrekeuze in de zorg is weinig bekend, al is wel beschreven dat gelovige studenten meer idealistisch zouden zijn (White et al.,2018). Het is echter geen onderwerp waarop opleiders ten aanzien van werkveldkeuze invloed uit zullen oefenen. De tweede variabele, een ‘bijbaan’ in de wijk, is in dit licht interessanter, en ongeveer de helft van alle studenten die betrokken waren bij dit onderzoek had hier op enig moment mee te maken. Blijkbaar geven deze ervaringen in de praktijk zicht op de wijkverpleegkundige rol. Het lagere complexiteitsniveau van de zorgverlening doet hieraan blijkbaar geen afbreuk, integendeel, de student maakt kennis met de diversiteit aan zorgvragen achter de voordeur van patiënten.
Dit overziend blijkt dat het beïnvloeden van beelden over wijkverpleegkunde bij studenten, ondanks de doordachte strategie, geen eenvoudige zaak is. Temeer omdat de beeldvorming in het interventiecohort ook overeenkomt met de resultaten uit een groot landelijk surveyonderzoek waarbij meer dan duizend eerstejaarsstudenten werden bevraagd (Van Iersel et al., 2018a). Het aanbieden van een bijbaan binnen de wijkzorg bij de start van de opleiding Verpleegkunde zou positief kunnen werken. Mogelijk is daarnaast een brede mediastrategie, gericht op het beeld van een verpleegkundige die steeds meer in de samenleving opereert, effectiever, wat hopelijk zal leiden tot andere beroepskeuzen van studenten.

Sterke kanten en beperkingen van deze studie

Een sterke kant van dit onderzoek is de grote steekproef en de hoge respons. Ook de brede aanpak bij het curriculumontwerp is een positief punt; echter, deze interventie is moeilijk controleerbaar. Voor het binnenschools onderwijs dat per cohort wordt georganiseerd is een scheiding tussen de historische controlegroep en de interventiegroep betrekkelijk eenvoudig. Voor communicatie van docenten en het stimuleren van positieve stage-ervaringen ligt dit ingewikkelder, en zal de interventie zich mogelijk niet altijd hebben beperkt tot het interventiecohort.

Conclusie

De resultaten in dit onderzoek tonen dat de beeldvorming van studenten over wijkverpleegkunde vrij statisch is. Een vernieuwd, meer wijkgeoriënteerd, curriculum bleek niet succesvol in het bevorderen van positieve beeldvorming over dit werkveld. Ook de stagevoorkeuren van studenten veranderden niet in het voordeel van de wijk. Een volgende studie zal nader ingaan op hoe afzonderlijke onderdelen in het curriculum werkten.

Oorspronkelijk artikel

De tekst is gebaseerd op het artikel: Iersel, M. van, Vos, R. de, Latour, C.H.M., Rijn, M. van, Kirschner, P.A., & Scholte op Reimer, W.J.M. (2019). Influencing nursing students’ perceptions of community care with curriculum-redesign; A quasi-experimental cohort study. BMC Medical Education, 19:299. Doi: 10.1186/s12909-019-1733-5.
Dit onderzoek kwam tot stand met subsidie van ZonMw en de NWO, en we danken de afdeling communicatie van de Hogeschool van Amsterdam voor de visualisering van het curriculum-herontwerp.


Voetnoten

  1. Een maat tussen 0 en 1 voor de betrouwbaarheid, waarbij een hoger getal een betere betrouwbaarheid weergeeft
  2. Het originele artikel bevat meer informatie over de analysen, meer tabellen, en meer gegevens in de tabellen.