Verpleegkundige zorg in de langdurige intramurale ouderenzorg

Donabedian (2003) stelt in zijn concep­tueel model dat kwaliteit van zorg een samenhangend geheel is van structuur (menselijke, fysieke en organisatorische factoren), proces (wat feitelijk gebeurt bij het verlenen en ontvangen van zorg) en uitkomsten (effecten van geleverde zorg op gezondheid en welzijn van zorg­vragers). Het is daarom van belang om te weten wat er in het (zorg)proces plaats­vindt dat bijdraagt aan kwaliteit van zorg. Er is echter weinig bekend over wat verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden in verpleeghuizen precies doen in het zorgproces. Aangezien zij 24 uur per dag en zeven dagen per week zorg verlenen, en dus substantieel bijdragen aan de kwaliteit van zorg, is inzicht hierin belangrijk. Het zorgproces kan in kaart worden gebracht door directe observaties en/of door inzage in de verslaglegging van professionals (Donabedian, 2003). Beide zijn in het proefschrift Nursing in long-term institutional care. An examination of the process of care toegepast, met als doel inzicht te krijgen in de verpleegkundige en verzorgende zorgverlening. Daarnaast is onderzocht of kwaliteitsindicatoren ook verpleegkundige zorgresultaten zijn, en dus te bei?nvloeden door ver­pleegkundige en verzorgende inter­venties. Astrid Tuinman promoveerde op 6 januari 2021 aan de Rijksuniversiteit Groningen op het proefschrift. Dit artikel beschrijft de belangrijkste be­vindingen van haar onderzoek.

Onderzoeksvragen

In het proefschrift staan de onder­staande vragen centraal.

• Welke verpleegkundige interventies worden door het zorgpersoneel in verpleeghuizen uitgevoerd?
• Wat is de relatie tussen de tijd die wordt besteed aan verpleegkundige interventies en het type zorgpersoneel (bijvoorbeeld verpleegkundigen, ver­zorgenden), de zorgzwaarte van bewoners en het soort afdeling waar bewoners verblijven?
• Wat is de kwaliteit van de verpleegkun­dige en verzorgende verslaglegging?
• Wat is de samenhang tussen de verpleegkundige interventies, zoals vastgelegd in het zorg(leef)plan en daadwerkelijk uitgevoerd door ver­pleegkundigen, verzorgenden en helpenden?
• Wat is de relatie tussen het type zorg­personeel en verpleegkundige zorgresultaten?

Deze vragen zijn in vijf studies onder­zocht. Hierbij zijn verschillende onder­zoeksmethoden gebruikt.

Ontwikkeling van het observatie-instrument GO-LTIC

Allereerst is een observatie­instrument ontwikkeld, de Groningen Observational instrument for Long-Term Institutional Care (GO-LTIC), waarmee werd beoogd de dagelijkse zorgactiviteiten in de lang­durige intramurale ouderenzorg in kaart te brengen door deze te linken aan verpleegkundige interventies, zoals beschreven in de Nursing Intervention Classification (NIC) (Bulechek e.a., 2013). Dit wordt ook wel mappen genoemd.
In de verschillende ontwikkelingsfasen zijn de volgende methoden gebruikt: literatuuronderzoek, observaties van de dagelijkse zorg, twee Delphi­-rondes met negen experts en een pilottest. De definitieve GO­-LTIC bevat 116 verpleeg­kundige interventies, gecategoriseerd in de volgende zes NIC­-domeinen: basis­- en complexe fysiologische zorg, gedrag, veiligheid, gezin en familie, en gezond­heidszorgstelsel. De inhoudsvaliditeit is goed, wat betekent dat de inhoud van de GO-LTIC representatief is voor de meest voorkomende verpleegkundige interventies in verpleeghuizen. De mate van overeenstemming tussen de verschil­lende observatoren, de interbeoorde­laarsbetrouwbaarheid, is acceptabel tot excellent. Dit betekent dat wanneer meerdere beoordelaars de GO-­LTIC gebruiken, persoonlijke kenmerken weinig tot geen invloed hebben op het gebruik ervan.

Verpleegkundige interventies uitgevoerd door verpleegkundigen en verzorgenden

De tweede studie betrof een observatio­neel onderzoek waarbij met behulp van de GO-­LTIC continue observaties heb­ben plaatsgevonden. Observatoren waren hbo­-verpleegkundestudenten in het laatste jaar van hun opleiding met werk-­/stage­-ervaring in de ouderenzorg. Studenten hadden basiskennis over de NIC, omdat dit in hun opleiding aan bod komt. In drie sessies van twee uur zijn zij getraind in de mappingprocedure. De procedure houdt in dat een geobserveerde zorgactiviteit wordt vertaald naar de meest nauwkeurige NIC­-interventie door vergelijking van relevante interven­tielabels, definities en activiteiten. In totaal zijn negentien verpleegkundigen, 98 verzorgenden en negentien helpen­den geobserveerd gedurende de zorg­verlening aan 335 bewoners in vijf instel­lingen voor langdurige intramurale ouderenzorg. Een belangrijke bevinding was dat het soort zorg dat verpleegkun­digen, verzorgenden en helpenden ver­leenden, niet significant verschilde. De verschillende beroepsgroepen voerden grotendeels dezelfde verpleegkundige interventies uit en ook het verschil in tijd die hieraan werd besteed was klein. Dit suggereert dat er een beperkte rol­differentiatie is. Daarnaast was de tijd die werd besteed aan verpleegkundige interventies niet afhankelijk van de zorg­zwaarte van de bewoner. Dit impliceert dat bewoners vergelijkbare zorg kregen, ongeacht hun zorgzwaarte. Uit de resultaten kwam naar voren dat zorgperso­neel de meeste tijd besteedt aan basis­fysiologische zorg en dan met name het ondersteunen van bewoners bij de per­soonlijke verzorging. Vervolgens werd vooral tijd besteed aan interventies vallend onder het domein gezondheidszorgstelsel, zoals coo?rdinatie van zorg, overdracht en verslaglegging. Weinig tijd werd besteed aan interventies uit de domeinen gedrag, waaronder de psy­chosociale zorgverlening (bijvoorbeeld actief luisteren) en veiligheid (bijvoor­beeld zorg bij dementie).

De kwaliteit van de verpleegkundigen en verzorgende verslaglegging

Aangezien een procesgeorie?nteerd, nauwkeurig en volledig dossier de geplande zorg, zoals overeengekomen met de bewoner, behoort te weerspiege­len (V&VN, 2011), is het zorg(leef)plan van fundamenteel belang voor de kwali­teit van zorg. De derde studie onder­zocht de kwaliteit van de verpleegkun­dige en verzorgende verslaglegging in zorgleefplannen met behulp van het gevalideerde meetinstrument D­-Catch. Deze is gebaseerd op de fasen van het verpleegkundig proces en kwantificeert de nauwkeurigheid van de inhoud en de onderlinge samenhang tussen de fasen. Uit de beoordeling van 197 zorgleefplan­nen kwam naar voren dat deze groten­deels zijn gestructureerd volgens de fasen van het verpleegkundig proces. Echter, in de opnamegegevens ontbrak geregeld een beschrijving van de zorg­behoeften van bewoners. Uit de inven­tarisatie van de zorgbehoeften zouden logischerwijze de verpleegkundige diagnoses moeten volgen, maar ook deze ontbraken in bijna de helft van de zorgleefplannen. Het doel van de geplande verpleegkundige interventies was geregeld onduidelijk en veelal ont­brak in de voortgangsrapportages infor­matie over de gezondheidstoestand van bewoners in relatie tot verpleegkundige diagnoses en uitgevoerde interventies. De nauwkeurigheid van de verslaglegging was op somatische en psychogeria­trische afdelingen significant hoger ver­geleken met verzorgingshuisafdelingen. De onnauwkeurigheden in de verpleeg­kundige en verzorgende verslaglegging kunnen de continui?teit van de zorg bemoeilijken en daarmee de veiligheid en het welzijn van bewoners nadelig bei?nvloeden.

De samenhang tussen geplande en daadwerkelijke uitgevoerde zorg

Vervolgens is in de vierde studie met behulp van bovenstaande meetin­strumenten de samenhang onderzocht tussen de geplande zorg zoals vastgelegd in zorgleefplannen en de daadwerkelijk door het zorgpersoneel uitgevoerde zorg bij bewoners. Daarvoor gaven 150 bewo­ners toestemming, woonachtig in vier instellingen voor langdurige intramurale ouderenzorg, zowel voor inzage in hun zorgleefplannen als voor directe observaties gedurende de zorgverlening. Bewoners verbleven op een somatische afdeling, drie verzorgingshuisafdelingen en elf psychogeriatrische afdelingen. In totaal zijn 21 verpleegkundigen, 73 verzorgenden, zeventien eerst­verantwoordelijke verzorgenden en 32 helpenden geobserveerd. De resul­taten laten zien dat het zorgpersoneel zich grotendeels houdt aan de met de bewoners afgesproken zorg. Wanneer verpleegkundige interventies waren vastgelegd in het zorgleefplan was de kans groot dat deze ook werden uitgevoerd.
Dit gold voor alle NIC­-domeinen, behalve voor interventies vallend onder het domein veiligheid. De samenhang tussen vastgelegde en daadwerkelijk uit­gevoerde interventies was vooral hoog voor de NIC-­domeinen basis­- en com­ plexfysiologische zorg, en, in iets min­dere mate, voor interventies vallend onder het domein gedrag. Geplande, maar niet geobserveerde interventies uit het veiligheidsdomein betroffen meestal het toezicht op bewoners. Het waren vooral de verzorgenden die de geplande zorg ook daadwerkelijk uitvoerden.

De relatie tussen zorgpersoneel en verpleegkundige zorgresultaten

De vijfde studie betrof een literatuur­studie naar de relatie tussen type zorg­personeel en verpleegkundige zorgresul­taten. De kwaliteitsindicatoren die voorkwamen in de artikelen werden gei?ncludeerd wanneer deze konden worden gemapt naar verpleegkundige zorgresultaten, zoals beschreven in de Nursing Outcomes Classification (NOC) (Moorhead e.a., 2018). In totaal zijn vijf­tien wetenschappelijke publicaties gei?n­cludeerd. Van de 33 beschreven kwali­teitsindicatoren zijn 21 gei?dentificeerd als verpleegkundige zorgresultaten. Deze zijn dus in principe te bei?nvloeden door verpleegkundige interventies. Dertien van de 21 lieten een relatie zien met zorgpersoneel. Te weten: ADL, agressief gedrag, urine/fecesincontinentie, con­tracturen, communicatie: expressief, valincidenten, infecties (inclusief vacci­ natie), mobiliteit, pijn, decubitus en gewichtsverlies. Met name werd een positieve relatie (meer personeel leidt
tot betere resultaten) gerapporteerd bij de inzet van verpleegkundigen. Geregeld werd een negatieve relatie (meer per­soneel leidt tot slechtere resultaten) gerapporteerd bij de inzet van verzorgen­den en helpenden, bijvoorbeeld bij het voorkomen van infecties en inconti­nentie. Daarbij moet worden opgemerkt dat verschillende onderzoeken soms tegenstrijdige resultaten rapporteerden voor eenzelfde verpleegkundig zorgresul­taat: bijvoorbeeld bij het voorkomen van incontinentie werd zowel een positieve, negatieve als geen relatie gevonden. Dit maakt het moeilijk om aanbevelingen te doen over wie welke zorg het beste kan uitvoeren.

Discussie en conclusie

Het proefschrift heeft inzichtelijk gemaakt wat in het proces van zorg ver­lenen plaatsvindt dat bijdraagt aan de kwaliteit van de zorg in de langdurige intramurale ouderenzorg. De onderzoeksresultaten laten zien dat veel van de uitgevoerde verpleegkundige inter­venties de fysieke zorgbehoeften van bewoners betreffen. Weinig aandacht is er bijvoorbeeld voor de psychosociale begeleiding van bewoners. Dit suggereert dat de zorg eerder taakgericht dan persoonsgericht is. Daarnaast is nauwelijks sprake van functiedifferentiatie tussen het zorgpersoneel. Dit is opmerkelijk gezien de verschillen in opleiding van verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden. Het is mogelijk dat zorg­medewerkers interventies uitvoeren waarvoor ze zich niet competent voelen. Dit kan leiden tot het niet of foutief uitvoeren van deze interventies met een mogelijk negatief effect op zorg­resultaten, en in het verlengde daarvan de veiligheid van bewoners. Wanneer verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden zouden worden ingezet op basis van hun specifieke kennis en kunde zou dit de kwaliteit van zorg verbeteren. Kwaliteitsmetingen zouden vervolgens indicatoren moeten bevatten die e?n rele­vant zijn voor de langdurige intramurale ouderenzorg, e?n te bei?nvloeden door verpleegkundige interventies. Zodoende kan meer inzicht worden verkregen in de relatie tussen zorgpersoneel en kwaliteit van zorg.
Het feit dat de complexe zorgbehoeften van de, veelal kwetsbare, bewoners in korte tijd kunnen veranderen, onder­streept het belang van nauwkeurige zorgleefplannen. Sinds 2011 bestaat een professionele standaard voor de verpleegkundige en verzorgende verslag­legging (V&VN, 2011, wordt momenteel herzien). De standaard beschrijft rele­vante wetgeving met betrekking tot verslaglegging en bevat richtlijnen voor een nauwkeurig zorgplan, gebaseerd op het verpleegkundig proces. In dit proef­schrift is niet gekeken of de gei?nclu­deerde zorginstellingen deze richtlijn hebben gei?mplementeerd. Het feit dat in de helft van de zorgleefplannen de zorgbehoefte van de bewoner niet was geformuleerd en verpleegkundige diag­noses ontbraken, kan erop wijzen dat deze niet het uitgangspunt zijn van de zorgverlening. Dit maakt persoonsgerichte zorg problematisch. Het is bij uitstek een taak van de hbo-­verpleeg­kundige om in complexe situaties op basis van klinisch redeneren een ver­pleegkundige diagnose te stellen en een zorg(leef)plan op te stellen. Dit in samenwerking met bewoners, familie en collega’s (V&VN, 2015). Probleem is dat hbo­-verpleegkundigen niet altijd werk­zaam zijn in verpleeghuizen en wanneer ze dat wel zijn, worden zij geregeld op meerdere afdelingen ingezet. In de praktijk zijn het ook verzorgenden die zorgleefplannen opstellen. De onnauw­keurigheden in de verpleegkundige en verzorgende verslaglegging kunnen wel­licht verklaard worden door de klinische redeneervaardigheden van het zorgper­soneel. Deze vaardigheden zouden ver­der moeten worden onderzocht om ervoor te zorgen dat de taken op het gebied van zorgplanning vakkundig wor­den uitgevoerd. Het ultieme doel is de continui?teit van de zorg te waarborgen, en daarmee de veiligheid en het welzijn van bewoners te garanderen.

Aanbevelingen

Enkele aanbevelingen voor de praktijk en onderwijs.

• Implementatie van professionele standaarden in de praktijk en regelmatige audits kunnen de kwaliteit van de ver­pleegkundige en verzorgende verslag­legging verbeteren.
• Functiebeschrijvingen met een duide­lijke differentiatie in de rollen en taken van verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden dragen bij aan een adequate inzet.
• Initie?le opleidingen tot verpleegkun­dige en verzorgende leiden beginnend professionals op voor een breed scala aan zorginstellingen (ziekenhuis, thuis­zorg etc.). De aangeleerde generieke competenties zijn mogelijk niet vol­doende voor de complexe zorg aan kwetsbare ouderen. Gezien de demo­grafische ontwikkelingen in Nederland zou in de curricula van deze opleidin­gen expliciet aandacht moeten zijn voor specifieke competenties, pas­send bij deze groep zorgvragers, zoals geriatrische expertise, waarbij met name aandacht is voor de psychosociale begeleiding en het klinisch redeneren.
• Een visie op continue deskundigheids­bevordering van het zorgpersoneel in verpleeghuizen is noodzakelijk. Samenwerkingsverbanden tussen praktijk, onderwijs en onderzoek, bijvoorbeeld in de vorm van leerge­meenschappen, kunnen bijdragen aan de deskundigheidbevordering van het zorgpersoneel. Evidence-based trainingsprogramma’s die rekening houden met de werkervaring en edu­catieve achtergrond van zorgmedewerkers kunnen onderwerpen en competenties aan bod laten komen die relevant zijn voor de verpleeghuiszorg. Hierbij valt te denken aan geriatrische expertise, leiderschap en coaching, communicatie en evidence-based practice. Op basis van de bevindingen van dit proefschrift omvatten trainings­thema's ook persoonsgerichte zorg
  en, in het bijzonder, de identificatie, documentatie en implementatie van gedrags-­ en psychosociale interventies. Gezien het hoge personeelsverloop in de langdurig intramurale ouderenzorg draagt het bieden van een ondersteu­nende leercultuur niet alleen bij aan de kwaliteit van zorg, maar ook aan de tevredenheid en het behoud van het verpleegkundig en verzorgend personeel.