Inleiding
Sinds de introductie in 2005 maken steeds meer opleidingen in de gezondheidszorg in hun praktijkcurricula gebruik van entrustable professional activities (EPA’s). Ook in de verpleegkunde groeit de aandacht hiervoor. In de initie?le opleidingen worden EPA’s nog sporadisch gebruikt (zie bijv. Pool et al, 2010), maar de verpleegkundige vervolgopleidingen (zie: CZOflexlevel.nl/epas/) en master of advanced nursing practice (MANP) gaan EPA’s gebruiken.
EPA’s zijn beschrijvingen van beroepsactiviteiten. Begeleiders wegen af of een student de verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van zo’n beroepsactiviteit aankan en hoeveel supervisie daarbij nodig is (Tekian et al, 2020). Centrale vraag bij toetsing in een op EPA’s gebaseerd praktijkcurriculum is: ‘Kunnen we EPA x toevertrouwen aan de student om zonder supervisie uit te voeren?’ (Ten Cate, 2016). Als dit zo is, wordt de student ‘bekwaam verklaard’. De student wordt als ‘kundig’, ‘competent’ of ‘geschikt’ beschouwd voor de uitvoering van deze professionele activiteit (Lips et al, 2010). Het bekwaam verklaren heeft tot doel: 1) het volgen en sturen van het leerproces van de student, 2) het objectiveren van toenemende bekwaamheid van de student, en 3) het borgen van de patie?ntveiligheid (Lips et al, 2010).
Met dit artikel willen we begeleiders houvast geven bij het begeleiden, beoordelen en bekwaam verklaren. Hierbij baseren we ons, gezien de beperkte ervaringen in verpleegkunde, op artikelen uit andere velden en maken we een vertaling naar de verpleegkunde. Dit artikel is een vervolg op een eerdere ‘Leerpraktijk’ die uitgebreider beschrijft wat EPA’s zijn en hoe je die ontwikkelt (Pool et al, 2018).
Wanneer is een student bekwaam?
Bij het verwerven van bekwaamheid maken mensen een groei door in vijf stadia (Benner 1984; Dreyfus en Dreyfus, 1988): van beginnend (novice), gevorderd (advanced), competent, vakbekwaam (proficient) tot expert. Gedurende deze groei van bekwaamheid worden zij steeds zelfstandiger. Veel opleidingen zijn erop gericht om studenten op te leiden tot in ieder geval het niveau van ‘competent’: dat is de drempel waarop een student voldoende bekwaam is om een professionele activiteit veilig zelfstandig uit te voeren en waarvoor een ‘bekwaamverklaring’ afgegeven kan worden (zie figuur 1). Gedurende het werkzame leven kan, door toenemende kennis en ervaring en doelbewust oefenen (deliberate practice), de bekwaamheid doorgroeien naar vakbekwaam en expert (SOM, 2015).
De snelheid waarmee bekwaamheid wordt verworven, verschilt per EPA. Zo is de ene professionele activiteit complexer dan de andere. Ook kan er sprake zijn van eerder verworven kennis en vaardigheid. Bij het niet onderhouden van de vaardigheid, kan verlies van bekwaamheid optreden en is het niet langer verantwoord om de activiteit aan de student of verpleegkundige over te laten (SOM, 2015). Naast deze intrapersoonlijke verschillen zijn er ook interpersoonlijke verschillen: de ene student wordt sneller bekwaam in een professionele activiteit dan de ander. Dit betekent dat de beslissing om een professionele actie toe te vertrouwen varieert, afhankelijk van context en persoon (Ten Cate et al, 2010).
Een andere kijk op toetsing op de werkplek
Soms wordt gezegd dat EPA’s een nieuwe vorm van toetsen zijn. Dit is niet helemaal juist. EPA’s zelf zijn beroepsactiviteiten. Beoordelen op basis van EPA’s is dus gericht op deze activiteiten, en steeds met de vraag: wat is ervoor nodig dat de student deze activiteit zelfstandig kan en mag uitvoeren? En: wanneer heb ik of heeft het begeleidersteam voldoende vertrouwen om dit risico te kunnen nemen? Werken met EPA’s biedt op vier manieren een andere kijk op toetsing.
Van losse competenties naar professionele activiteiten
In veel competentiegerichte curricula worden ‘losse’ competenties, zoals communicatie met de patie?nt of samenwerking, beoordeeld. Dit is anders in een praktijkcurriculum gebaseerd op EPA’s: daarin beoordeelt de begeleider in concrete situaties of de student alle, voor die professionele activiteit benodigde, competenties gei?ntegreerd toepast.
Van retrospectief naar prospectief: van beoordelen van competenties naar toevertrouwen
Toetsing is meestal retrospectief. Er wordt teruggekeken: laat de student zien dat alle voorgeschreven opdrachten zijn gedaan en de inhoud van gegeven onderwijs wordt beheerst? Bij het werken met EPA’s is de blik meer toekomstgericht, prospectief. Centraal staat de vraag: ongeacht wat de student allemaal heeft gedaan, is deze klaar om de toekomstige verantwoordelijkheden op zich te nemen en ook te handelen in situaties die eerder nog niet zijn voorgekomen? Dat brengt altijd risico’s met zich mee. De evaluatie van het functioneren wordt dus gecombineerd met een risico-inschatting: kan de student deze activiteit goed uitvoeren als er geen supervisie is en is het risico dat er dingen misgaan acceptabel (Ten Cate et al, 2020)? Er zijn altijd risico’s als de student alleen wordt gelaten bij het uitvoeren van een activiteit, maar de hoofdvraag is: hebben we genoeg vertrouwen dat de student weet wat te doen als het anders loopt dan verwacht? De focus van toetsing ligt hierdoor niet alleen op de student, maar ook op de patie?nt. Patie?ntveiligheid wordt een expliciet component van de toetsing (Ten Cate, 2017). De afweging ‘dit ging goed en de student kan vergelijkbare activiteiten in de toekomst zelfstandig uitvoeren’ wordt belangrijker dan de vraag of de student alle onderdelen van een assessmentchecklist heeft behaald (Tekian et al, 2020).
Van traditionele cijfers naar supervisieniveaus
Een derde verandering is dat bij EPA’s niet langer gewerkt wordt met cijfers. Het is lastig om het functioneren van de student in de zorgpraktijk in cijfers uit te drukken. Wat is bijvoorbeeld het verschil tussen een zes en een zeven bij het voeren van een slechtnieuwsgesprek? Traditionele cijfers worden vervangen door supervisieniveaus. Begeleiders schatten in hoeveel supervisie een student bij een EPA nodig heeft. Hierbij wordt vaak uitgegaan van de volgende vijf supervisieniveaus (figuur 2). De student mag de professionele activiteit:
- alleen observeren en niet uitvoeren;
- uitvoeren onder directe supervisie, waarbij de begeleider fysiek aanwezig is in dezelfde ruimte;
- uitvoeren onder indirecte supervisie, waarbij begeleider niet fysiek aanwezig is, maar wel snel beschikbaar indien nodig1;
- zelfstandig uitvoeren;
- superviseren bij een minder ver gevorderde student.
Bij een slechtnieuwsgesprek zal de begeleider zich afvragen: kan de student dit gesprek doen en moet ik daarbij aanwezig zijn of niet? Zulke afwegingen zal de begeleider in de dagelijkse begeleiding ad hoc maken (Ten Cate et al, 2015). Als de student dit soort gesprekken vaker heeft gedaan, komt er een moment dat er een summatieve beslissing wordt genomen. Dit wordt ‘bekwaam verklaren’ genoemd.
Van streven naar objectiviteit naar omarmen van subjectiviteit
Sinds ongeveer vijftig jaar is ‘objectiviteit’ een belangrijk kwaliteitscriterium bij het ontwikkelen van toetsen (Ten Cate en Regehr, 2019). Dat betekent dat de score op een objectieve manier tot stand zou moeten komen, waarbij persoonlijke voorkeuren niet of nauwelijks spelen, zoals goed gerealiseerd kan worden bij meerkeuzetoetsen. Maar op de werkplek is het moeilijk om studenten ‘objectief’ te beoordelen. Want wat is precies ‘objectief’ als het gaat om expertoordelen? Vaak wordt om de objectiviteit te verhogen overlegd met collega’s. Dat is heel zinvol, maar het is een illusie om te denken dat subjectiviteit hierdoor verdwijnt. Er ontstaat hoogstens een gedeelde subjectiviteit (Ten Cate en Regehr, 2019). Daarnaast veronderstelt objectiviteit dat er e?e?n ‘waarheid’ is, maar verschillende begeleiders kunnen verschillende beelden van de student hebben. Hun perceptie als experts wordt gevormd door wie ze zijn en wat ze belangrijk vinden. Multisource en 360 gradenfeedback maken gebruik van deze diversiteit in beelden. Het werken met EPA’s gaat ervan uit dat deze subjectieve expertbeoordelingen niet alleen onvermijdelijk zijn, maar als de kern van toetsing omarmd moeten worden (Ten Cate en Regehr, 2019). Natuurlijk moet gewaakt worden voor onterechte vooringenomenheid, maar een echt oordeel door een expert is een persoonlijk, dus subjectief, oordeel.
Het omarmen van subjectiviteit komt tot uiting in het begrip ‘toevertrouwen’. Bij het besluit dat een student een professionele activiteit zelfstandig mag uitvoeren, spelen volgens onderzoeken onder medisch opleiders verschillende criteria een rol (tabel 1). Deels vaak aangeduid als ‘onderbuikgevoelens’.
Het eerste criterium is taakspecifieke bekwaamheid. De EPA-beschrijving vermeldt welke kennis, vaardigheden en gedrag nodig zijn om de professionele activiteit goed uit te voeren. Daarnaast zal een begeleider eerder een activiteit toevertrouwen aan een integere, oprechte student die eerlijk terugkoppelt hoe het werk ging, dan aan een student die onvolledig terugkoppelt. Ook de betrouwbare student die nauwkeurig werkt, krijgt een activiteit eerder toevertrouwd dan de student die vaak onvoorspelbaar gedrag vertoont, net als de bescheiden student die tijdig hulp inschakelt versus de student die zichzelf overschat. Hetzelfde geldt voor de student die zelfvertrouwen uitstraalt en zich proactief opstelt. Belangrijk is dat begeleiders deze intui?tie of onderbuikgevoelens met elkaar bespreken en aan studenten uitleggen waarom een professionele activiteit nog niet wordt toevertrouwd.
| Criterium | Toelichting |
|---|---|
| 1. Bekwaamheid | Competenties (kennis, vaardigheden en gedrag) die nodig zijn om deze EPA uit te voeren |
| 2. Integriteit | Oprechtheid, eerlijkheid en de juiste intenties hebben |
| 3. Betrouwbaarheid | Nauwkeurig werken en voorspelbaar gedrag laten zien |
| 4. Bescheidenheid | Inzicht in eigen grenzen en beperkingen, bereid hulp te vragen wanneer nodig en openstaan voor feedback |
| 5. Proactieve instelling | Zelfvertrouwen en actieve opstelling naar werk, collega’s en veiligheid |
Beoordelen en bekwaam verklaren: een werkwijze
In een praktijkcurriculum gebaseerd op EPA’s zijn onderstaande vier punten belangrijk bij het beoordelen en bekwaam verklaren van studenten (SOM, 2015).
Stap 1. Stel vast wat wordt beoordeeld
Niet voor alle activiteiten die een verpleegkundige uitvoert, hoeven EPA’s ontwikkeld te worden. Stel vast welke essentie?le activiteiten getoetst moeten worden. Welke durf je niet toe te vertrouwen aan een ongetrainde student (Ten Cate en Scheele, 2007)? Beschrijf de EPA: zie de eerdere Leerpraktijk (Pool et al, 2018).
Stap 2. Bepaal per EPA welke toetsinstrumenten worden gebruikt
Neem in de EPA-beschrijving op welke informatiebronnen en toetsinstrumenten gebruikt worden om de voortgang te monitoren en bekwaamheid vast te stellen. Hanteer verschillende bronnen en instrumenten voor een zo valide mogelijk beeld van het functioneren (SOM, 2015). Grofweg zijn deze in vijf groepen in te delen (Ten Cate et al, 2015).
Kennistoetsing: ook op de werkplek kan kennis getoetst worden door de student vragen te stellen. Een specifieke aanpak is de entrustment based discussie (Ten Cate en Hoff, 2017). Hierbij voeren student en begeleider na het uitvoeren van een professionele activiteit een gesprek van 10 a? 15 minuten dat gericht is op risico-inschatting (zie tabel 2). Zo’n gesprek geeft een begeleider zicht op of de student weet wat zij doet e?n een indicatie of de student in situaties die niet zijn geobserveerd weet hoe te handelen. Dit draagt bij aan het opbouwen van het vertrouwen. Niet alles is namelijk observeerbaar en op deze manier ontstaat toch een beeld of de student de risico’s aankan.
| Vraag | Doel |
|---|---|
| 1. Wat heb je gedaan? | Laat de student de casus toelichten en de relatie tot de EPA. |
| 2. Vraag naar achtergrondkennis: anatomie, pathofysiologie, klinisch redeneren etc. | Nagaan of student weet wat ze doet. |
| 3. Welke risico’s en mogelijke complicaties speelden er? | Nagaan of de student voorbereid was op omgaan met risico’s en complicaties. |
| 4. Wat had je anders gedaan als de patie?nt of situatie anders was geweest? (Bijvoorbeeld: een andere cultuur, medische geschiedenis, onverwachte bevindingen, mentale of fysieke afwijkingen, zelfde casus, maar dan in een nachtdienst etc.) | Inschatten of een student ook weet hoe te handelen in situaties die je als begeleider mogelijk niet zal observeren. |
Simulatietoetsing: hierbij worden bijvoorbeeld klinische vaardigheden getoetst in gestandaardiseerde situaties met simulatiepatie?nten.
Korte praktijkobservaties: observaties van de EPA of deelactiviteiten zijn onmisbaar bij de beoordeling of iemand bekwaam is. Dit kunnen korte praktijkbeoordelingen (KPB’s) zijn (Lips et al, 2010) van verpleegtechnische handelingen, gesprekken met patie?nt of naasten, overdrachten, et cetera. Belangrijk is dat er observaties door meerdere observatoren hebben plaatsgevonden.
Longitudinale observaties: deze zijn nodig om zicht te krijgen op of de student integer, betrouwbaar, bescheiden en proactief is. Longitudinale observaties, zoals 360 graden- of multisourcefeedback, geven vanuit meerdere invalshoeken inzicht in het professionele gedrag van de student over een zekere tijdsperiode.
Productevaluaties: hierbij worden producten van de student, zoals verslagen, registraties in elektronische patie?ntendossiers en critical appraised topics (CAT) beoordeeld.
Gedurende een praktijkperiode worden er verschillende formatieve toetsen uitgevoerd (figuur 3). De resultaten daarvan, de dagelijkse ervaring met de student op de werkvloer en de vertrouwenscriteria worden meegewogen in een summatieve beslissing over of de student de EPA zelfstandig mag uitvoeren (SOM, 2015).
Spreek af hoe de procedure voor bekwaam verklaren verloopt (Pool et al, 2019). Bijvoorbeeld: welke rol spelen (e-)portfolio’s bij het verzamelen van toetsresultaten/feedback? Hoe kan de student een summatieve beoordeling aanvragen en onderbouwingsmateriaal daarvoor aanleveren? Hoe worden bekwaamverklaringen geregistreerd? Wie voeren een summatieve beoordeling uit? Neem deze summatieve beslissingen bij voorkeur in een begeleidersgroep met minimaal twee andere begeleiders. En maak afspraken over een ‘vetorecht’: begeleider e?n student moeten akkoord zijn met de bijbehorende stap naar zelfstandigheid (Lips et al, 2010).
Stap 4. Instrueer studenten en train begeleiders in het werken met bekwaamverklaringen
Om EPA’s goed te kunnen implementeren, is instructie van studenten nodig en training van begeleiders. Onderdelen hiervan kunnen zijn:
- EPA’s en competentiegericht onderwijs;
- De rol van de student bij het werken met EPA’s;
- Informatiebronnen en toetsinstrumenten;
- Onderscheid tussen feedback geven en een beslissing nemen over een bekwaamverklaring, tussen retrospectief beoordelen en prospectief bekwaam verklaren;
- Oefenen met het gezamenlijk beslissen over het benodigde supervisieniveau en het cree?ren van een gemeenschappelijk mentaal model over waar een bekwaamverklaring op gebaseerd moet zijn (Tekian et al, 2020).
Tot slot
Het werken met EPA’s biedt een nieuw raamwerk voor het leren en toetsen van competenties in de dagelijkse werkpraktijk. Door niet te kijken naar losse competenties, maar naar een gei?ntegreerde toepassing daarvan bij de uitvoering van concrete beroepsactiviteiten, door subjectiviteit in werkplekbeoordeling te omarmen, door cijfers te vervangen door supervisieniveaus en door het begrip ‘toevertrouwen’ en daarmee patie?ntveiligheid centraal te stellen, ontstaat een raamwerk van begeleiden en toetsen dat beter past bij de dagelijkse zorgpraktijk dan veel traditionele toetsing.
Dankwoord
Met dank aan Wilma Kleijer (UMC Utrecht), Mayella Stremmelaar-Guchelaar, Trijnie Vos-Koorn en Gerdienke IJzerman (Isala) voor hun feedback op een eerdere versie.