Beeld: Joey RobertsCentraal in jouw werk staat het begrip exnovatie. Wat versta je daar onder?
‘Simpel gezegd is innovatie het verbeteren van de praktijk met dingen van buiten, terwijl je bij exnovatie de praktijk verbetert met bestaande dingen van binnen. We hebben veel expertise in huis, maar die zien we soms helemaal niet meer. Als dingen gewoon zijn, vergeet je hoe ingenieus ze zijn. Veel handelingen zijn routinematig. Als we de vaardigheden en creativiteit in deze dagelijkse handelingen weer kunnen zien, dan kunnen we daarvan leren en dat inzetten bij andere processen. Exnovatie is een combinatie van excavation en explication: het gaat om het opgraven en expliciteren van de aanwezige rijkdom. Bij exnovatie kijk je dus naar je eigen praktijk om ervan te leren.'
Hoe krijg je die praktijk die zo gewoon is geworden, weer zichtbaar?
‘Belangrijk is dat je een buitenstaandersperspectief krijgt. Je kent het vast wel: je hebt thuis een vlek op het behang of een kaal peertje aan het plafond. Na verloop van tijd zie je dat niet meer, maar als je gasten te eten krijgt, dan zie je dat peertje en die vlek weer. Je ziet het huis opeens door de ogen van de ander. Met video kun je dit ook bereiken: je creëert afstand om met andere ogen naar je eigen werkpraktijk te kijken. Je krijgt een buitenstaandersperspectief, maar doordat je ook een binnenstaandersperspectief hebt, begrijp je wat je ziet.’
Hoe pak je dit aan?
‘Bij de start zijn twee dingen belangrijk. Allereerst een positieve benadering. Centraal staat de vraag: waarom gaat het goed? De zorg is heel complex en toch gaat er veel goed. Uit de opnamen halen we de dingen die positief zijn. We laten zien: kijk, zo kun je dat doen. Daarnaast is een bottom-up-benadering cruciaal. Met de mensen op de werkvloer ga ik na welk thema zij belangrijk vinden. Wil een afdelingshoofd iets, maar de afdeling niet, dan doe ik het niet.’
‘Is het thema bepaald, dan film ik veel verschillende situaties. Samen met een teamlid selecteer ik daaruit beelden waar we een filmpje van maken van ongeveer zes minuten. In een bijeenkomst tonen we het filmpje en bespreken we wat goed gaat. Voor je het weet, hebben verpleegkundigen het ook over dingen die niet goed gaan, maar belangrijk is dat zij het zijn die dit op tafel leggen. In deze bijeenkomsten leren mensen van elkaar en van zichzelf. Vaak organiseren we in meerdere weken bijeenkomsten, omdat niet iedereen gelijktijdig aanwezig kan zijn. Na zes tot acht weken bundelen we de verbetersuggesties en maakt het team afspraken over wat wordt opgepakt.’
‘In het Maastricht UMC is videoreflexiviteit op meerdere afdelingen ingevoerd. Op de intensive care neonatologie doen ze dit nu vijf jaar. Er is een videowerkgroep die tijd krijgt om te filmen, beelden te selecteren en bijeenkomsten te organiseren. Dat is iets waar een zorginstelling in moet investeren.’
Welke thema’s worden er gefilmd?
‘Op één afdeling ging het over het aantrekken van handschoenen. De beelden lieten zien dat iedereen dit volgens protocol deed, maar op verschillende manieren. Verpleegkundigen zagen dat het handiger is om dit boven een lege in plaats van een volle tafel te doen. Ook bleek dat één maat handschoenen van een ander merk veel lastiger was te openen. Hierop besloten ze hier van merk te veranderen.
Op een andere afdeling verzochten verpleegkundigen me de medicijnkamer te filmen, die tot hun frustratie heel klein was. Eigenlijk richt ik me op dingen die goed gaan, maar soms moet je meegaan in wensen van het team. Dus heb ik verpleegkundigen gefilmd die medicatie klaarmaakten en was diep onder de indruk. De verpleegkundigen bewogen zich moeiteloos naast elkaar. Het leek wel het Nederlands Danstheater.
In slow motion zag je dat als de één bukte om iets uit de la te pakken, de ander daaroverheen iets van de bovenste plank nam. Dat is een ruimtelijke vaardigheid die mensen helemaal niet doorhebben. Daarna was de medicijnkamer niet groter, maar de frustratie wel minder. Ook is toen de medicijnkamer iets anders ingericht.
Een derde voorbeeld is het verluieren op de neonatologie. Doordat de beelden vanuit een ander perspectief werden gemaakt dan die van verpleegkundigen zelf, zagen de verpleegkundigen dat de beentjes vaak in een te steile hoek omhoog werden gehouden. Dit hebben ze voor de zekerheid aangepast.’
Wat was de aanleiding om dit te filmen?
‘Ik heb gezegd: “Pak gewone, dagelijkse dingen.” Wat je ziet, is dat ze dan kleine dingen wijzigen. Patiëntveiligheid zit vaak ook in kleine dingen.’
Welke situaties zijn niet geschikt om te filmen?
‘Je moet niet filmen in een slechtlopend team. Video blijft een sensitief middel, ook al leven we in een wereld van selfies. Er moet een constructief gesprek mogelijk zijn dat niet gaat over de persoon, maar over de afdeling. Daarnaast moeten patiënten en familie altijd toestemming geven. Als zij niet willen, dan kun je hen niet filmen. Dat geldt trouwens ook voor medewerkers. Ik heb op een spoedeisende hulp gefilmd. Het vergt wel kunst- en vliegwerk om daar aan informed consent te komen.’
Onderwerpen moeten bottom-up aangedragen worden. Krijg je geen vragen van leidinggevenden die dingen willen verbeteren?
‘Ja, dat gebeurt. Infectiepreventie is zo’n thema. Ik vraag verpleegkundigen dan wat de belangrijke momenten zijn. Zo zagen we op een afdeling dat verpleegkundigen de infectiepreventiemaatregelen uitvoerden zoals hoorde. Het bleek vooral mis te gaan bij bezoekers. Verpleegkundigen vonden het belangrijk om te zien dat zij het goed deden, en dat zij de bezoekers op de afdeling beter konden helpen. Dus als leidinggevenden een thema opperen, dan vraag ik professionals: “Als je naar dit punt kijkt, wat is cruciaal en wat gaat goed?”.’
Wat is het verschil tussen videoreflexiviteit en videoreflectie?
‘Bij reflectie kijk je terug op een situatie en beoordeel je gedrag in relatie tot die specifieke omstandigheid. Simulatiesessies zijn een goed voorbeeld. Het geeft professionals de mogelijkheid aspecten van hun handelen aan te passen. Reflexiviteit daarentegen is gebaseerd op gezamenlijkheid, is opener qua onderwerp en op voorhand minder gefocust op een bepaald detail. De nadruk ligt op het gezamenlijk exploreren van hoe alledaagse dingen worden gedaan en hoe erover wordt gedacht. Neem het voorbeeld van de steriele handschoenen. Van tevoren stond niet vast dat het openen van de verpakking onderwerp van gesprek zou zijn. Dat kwam spontaan op. Doel van videoreflexiviteit is om op het moment van kijken bij zorgprofessionals iets teweeg te brengen waarover zij met elkaar in gesprek gaan, gericht op het gezamenlijk verbeteren van de praktijk. Het is, meer dan reflectie, naar voren gericht.’
Situaties filmen en nabespreken gebeurt vaker. Wanneer spreek je van videoreflexiviteit?
‘Cruciaal is dat de filmbeelden collectief worden besproken. Er moet sprake zijn van tapping into group wisdom. Er zijn situaties waarin videobeelden één-op-één worden nabesproken, bijvoorbeeld in opleidingen. Dat kan zeker nut hebben, maar is geen videoreflexiviteit. Vaak gaan die gesprekken ook nog over wat de student niet goed doet.
Video is voor mij een middel om gezamenlijk het gesprek te voeren over wat maakt dat dit goed gaat. Wat zijn hiervoor de ingrediënten? Dat krijg je anders niet boven tafel. In het begin reageren mensen met: “Zo doen we dat gewoon”. We hebben allemaal geleerd te kijken naar wat niet goed gaat en niet naar wat goed gaat. Als ik met verpleegkundigen kijk naar wat goed gaat, komt er tot hun verrassing een lange lijst.’
Wat adviseer je mensen die deze methode willen toepassen in hun zorginstelling?
‘Mijn belangrijkste advies is om het niet te onderschatten. Soms denken mensen: we pakken een camera en gaan met elkaar zitten. Het gevaar is dat het aan de oppervlakte blijft. Er komt heel wat bij kijken. Je moet een goede structuur neerzetten, de rol van de begeleider is cruciaal en de communicatie met het team vereist zorgvuldigheid. Vaak zetten wij het in een zorginstelling op en trainen mensen. Inmiddels is er, ook internationaal, heel wat ervaring opgedaan. Als vervolg op ons meer theoretische boek1 zijn we nu een ‘praktijkboek’ aan het schrijven over hoe je exnovatie en videoreflexiviteit kunt vormgeven. Dat komt in het najaar uit.’
Je noemde de rol van begeleider. Aan welke eisen moet een begeleider voldoen?
‘De begeleider of voorzitter heeft een belangrijke stem door de filmbeelden die hij maakt en selecteert, maar vooral door het gesprek. Je kunt de mooiste videobeelden hebben, maar het gebeurt in de bijeenkomst. Cruciaal zijn de vragen die je stelt en je intonatie. Dit vraagt sociale sensibiliteit. Je moet iemand die stil is kunnen uitnodigen en iemand die continu aan het woord is afremmen. Jongeren, die de laatste theorieën hebben geleerd in hun opleiding, en ouderen met jaren werkervaring kunnen verschillen in hun opvatting van wat goed gaat: daar moet je oog voor hebben. Belangrijk is ook je informele sociale positie in de groep. Je moet draagvlak hebben. Kom je van buiten het team, dan is het raadzaam om dit samen met een teamlid te doen.’
Mensen willen vast weten in hoeverre is aangetoond dat deze methode bijdraagt aan verbetering van de zorg.
‘Er zijn geen kwantitatieve metingen gedaan: het beschikbare meetinstrumentarium is hiervoor nog onvoldoende geschikt. Ik claim ook geen directe causaliteit tussen videoreflexiviteit en bijvoorbeeld reductie van infecties. Die relatie is altijd indirect. Dat de effecten niet kwantitatief zijn gemeten, wil niet zeggen dat de methode niet werkt.
Videoreflexiviteit houdt het idee van veiligheid, comfort, communicatie - of wat het thema ook is - levend als mensen het filmpje een aantal weken achter elkaar op de afdeling bespreken. Als ik teams vraag wat er is veranderd, volgt een lijst met praktische aanpassingen, zoals een palletje hier, een ander dopje daar of de aanpassing van een protocol. Ook noemen ze gedragsveranderingen. Ze vertellen dat het werken met videoreflexiviteit drempelverlagend is: ze durven elkaar makkelijker aan te spreken. Dit alles draagt bij aan patiëntveiligheid. En je ziet een herwaardering, van de ander en van zichzelf. De methode is een booster: het laat verpleegkundigen zien hoe kundig ze zelf zijn en met elkaar.’
Jessica Mesman is vice-decaan bij de Faculty of Arts and Social Sciences en universitair hoofddocent bij de vakgroep Technology & Society Studies aan de Universiteit van Maastricht. Na de hbo-v studeerde zij filosofie van gezondheidswetenschappen alsook verplegingswetenschappen. In 2002 promoveerde zij op een proefschrift naar het omgaan met twijfel op de intensive care neonatologie.