Inleiding
In de afgelopen 25 jaar is competentiegericht opleiden (inter)nationaal breed geïmplementeerd in het gezondheidszorgonderwijs. Verschillende rapporten over patiëntveiligheid hadden duidelijk gemaakt dat zorgprofessionals niet alleen vakinhoudelijke expertise nodig hebben, maar ook competenties zoals communicatie, samenwerking en evidence-based practice. Sindsdien zijn uitgebreide competentie¬beschrijvingen van zorgprofessionals ontwikkeld, die steeds vaker worden geordend in de zeven competentiegebieden van het CanMEDS raamwerk (Canadian Medical Education Directions for Specialists). Ook de nieuwe beroepsprofielen beschrijven hoe verpleegkundigen niet alleen vakinhoudelijke competenties - een combinatie van kennis, vaardigheden en attitude - moeten hebben, maar ook competenties zoals communicator, samenwerkingspartner, reflectieve professional en gezondheidsbevorderaar (Lambregts en Grotendorst, 2012).
Begeleiders in de praktijk vinden deze competentiebeschrijvingen vaak lastig te gebruiken bij het leren en beoordelen in de praktijk. Of een student bijvoorbeeld goed communiceert met de patiënt is als losse competentie moeilijk te beoordelen doordat het mede afhangt van de context waarin dit plaatsvindt. Vrijwel dagelijks staat een begeleider voor de vraag welke zorgactiviteiten, die die dag gedaan moeten worden, hij/zij aan de betreffende student toevertrouwt, c.q. wanneer de lerende 'alleen gelaten' kan worden. Hierbij kijkt de begeleider niet naar één losse competentie, maar weegt af of de student de benodigde competenties heeft om de betreffende activiteit uit te voeren. Het concept entrustable professional activities - in het Nederlands te vertalen als ‘toe te vertrouwen professionele activiteiten’ – maakt dit impliciete proces expliciet. Het is ontwikkeld om competenties praktisch te vertalen naar de dagelijkse zorgpraktijk (Ten Cate, 2013).
EPA’s zijn in 2005 in eerste instantie ontwikkeld voor de medische vervolgopleidingen (Ten Cate, 2005; Ten Cate en Scheele, 2007), maar de afgelopen jaren werken steeds meer zorgopleidingen, nationaal én internationaal, hiermee. In 2008 heeft de UMC Utrecht Academie het EPA-concept (vertaald in kenmerkende beroepssituaties en themakaarten) toegepast in de praktijkcurricula voor mbo- en hbo-verpleegkundestudenten, de verpleegkundige vervolgopleidingen en de medisch ondersteunende opleidingen (Pool et al., 2010). EPA’s worden, voor zover bij ons bekend, verder nog weinig toegepast in de verpleegkunde, maar er gaan steeds meer stemmen op om EPA’s ook daar te gebruiken (zie bijv. Hoyt et al., 2017; Bargagliotti en Davenport, 2017, Pool et al. 2018).
Wat zijn EPA’s?
EPA’s zijn kenmerkende professionele activiteiten die het dagelijks werk van een verpleegkundige vormen. Deze kunnen groot of klein zijn. Voorbeelden zijn het uitvoeren van basiszorg door een eerstejaars verpleegkunde-student, het verzorgen van een patiënt die een chemokuur ondergaat door een oncologie-student en het verplegen van een patiënt die aan de beademingsmachine ligt door een intensive care-student (Pool et al., 2018). EPA’s zijn activiteiten met een duidelijk begin en eind en zijn alleen toe te vertrouwen aan gekwalificeerd personeel (Ten Cate, 2017). Het woord entrustable duidt erop dat de student klaar is om een activiteit veilig uit te voeren zonder supervisie.
Een groot deel van het verpleegkundig beroep kan beschreven worden aan de hand van activiteiten die verpleegkundigen uitvoeren. Cruciaal is dat bij de toetsing op de werkplek vastgesteld wordt of de student deze activiteiten aan het eind van de opleiding veilig kan uitvoeren. Het toetsen van algemene competenties, zoals communicatie- en samenwerkingsvaardigheden, vindt in dit kader plaats: kan de student een professionele activiteit uitvoeren gebruikmakend van de in die context benodigde algemene competenties (Ten Cate, 2017; Ten Cate en Wijnen-Meijer, 2018).
Hoe verhouden EPA’s zich tot competenties?
Hoewel dat soms wordt gedacht, zijn EPA’s geen alternatief voor competenties. EPA’s beschrijven het werk, de beroepsactiviteiten die de professional uitvoert. Idealiter geeft een lijst met EPA’s de kern van het beroep weer (Ten Cate e.a., 2015). Competenties, daarentegen, beschrijven niet de kenmerken van het werk, maar van de persoon: de kennis, vaardigheden en attituden die studenten moeten verwerven om competente professionals te worden. Professionals kunnen competenties bezitten, maar EPA’s kunnen zij nooit ‘bezitten’ (Ten Cate, 2017; Ten Cate en Wijnen-Meijer, 2018).
Het uitvoeren van concrete beroepsactiviteiten vereist meestal meerdere competenties die geïntegreerd worden toegepast. Bij EPA’s worden deze competenties niet afzonderlijk beoordeeld, maar bij het uitvoeren van deze beroepsactiviteiten. EPA’s en competenties kunnen in een matrix worden weergegeven (figuur 1). Hierbij wordt weergegeven welke CanMEDS-competentiegebieden nodig zijn voor de betreffende EPA. Zo vergt het verzorgen van een patiënt die behandeld wordt met cytostatica niet alleen kennis en vaardigheden om de verpleegtechnische handelingen en de verpleegkundige zorg uit te voeren, maar ook om op juiste wijze de patiënt te informeren en bij de begeleiding van de patiënt om te gaan met eventuele medisch-ethische dilemma’s. Een begeleider vertrouwt de zorg voor een dergelijke patiënt pas aan de student toe, als de begeleider ervan overtuigd is dat de student de verschillende vereiste competenties in deze beroepssituatie laat zien. Bij de beoordeling of een EPA toevertrouwd kan worden, kan wel specifiek naar bepaalde competenties gekeken worden, maar het geheel van alles (kennis, vaardigheden, attitude, ervaring etc.) dat nodig is voor vertrouwen wordt geïntegreerd beoordeeld.
Hoe vertrouw je een professionele activiteit toe?
Begeleiders nemen in de zorgpraktijk dagelijks ad-hoc beslissingen over welke professionele activiteiten een student die dag wel en niet mag uitvoeren. Hierbij zal een begeleider afwegen of de vaardigheden van de student passen bij de situatie en of eventuele risico’s acceptabel zijn (Ten Cate en Wijnen-Meijer, 2018). Om deze beslissingen expliciet en voor iedereen inzichtelijk te maken, worden internationaal vaak vijf niveaus van supervisie onderscheiden (Ten Cate, e.a., 2015). Als het vertrouwen in de bekwaamheid van de student groeit, neemt de mate van supervisie steeds meer af en uiteindelijk mag de student op niveau 4 de EPA geheel zelfstandig uitvoeren (zie figuur 2). In de medische opleidingen wordt dan gesproken van bekwaam-verklaringen.
| Supervisieniveaus | |
|---|---|
| 1 | De student mag observeren, maar de EPA niet uitvoeren. |
| 2 | De student mag de EPA uitvoeren onder directe supervisie, waarbij de begeleider fysiek aanwezig is in dezelfde kamer. |
| 3 | De student mag de EPA uitvoeren onder indirecte supervisie, waarbij begeleider niet fysiek aanwezig is, maar wel snel beschikbaar is als dat nodig is. |
| 4 | De student voert een activiteit geheel zelfstandig uit. |
| 5 | De student verleent supervisie aan jongerejaarsstudenten. |
Bij opleidingen die gebaseerd zijn op EPA’s krijgt de student formeel toestemming om een professionele activiteit vanaf moment x onder indirecte supervisie of zelfstandig uit te voeren. Deze formele toestemming kan voor verschillende studenten op een ander moment plaatsvinden, aangezien de een eerder een bepaalde verantwoordelijkheid kan dragen dan de ander (Ten Cate en Wijnen-Meijer, 2018). Een student krijgt toestemming om een EPA zelfstandig (of onder indirecte supervisie) uit te voeren als er sprake is van gegrond vertrouwen.
Dit vertrouwen ontstaat in de loop van de tijd als er meerdere observaties hebben plaatsgevonden door verschillende observatoren (bijvoorbeeld werkbegeleiders) en er andere informatiebronnen inzicht geven in de bekwaamheid van de student (Ten Cate, 2017). Naast de directe observaties zijn andere aanbevolen informatiebronnen: longitudinale observaties (bijv. 360 gradenfeedback), beoordeling van producten, casusbesprekingen en entrustment-based discussies. Bij dit laatste voeren de student en de begeleider na uitvoering van een EPA een gesprek waarin wordt nagegaan of de student weet wat zij doet, zich bewust is van risico’s en of zij de EPA ook in andere situaties zou kunnen uitvoeren (Ten Cate en Hoff, 2017). Ook het behalen van relevante kennisen vaardigheidstoetsen van de onderwijsinstelling kan voorwaardelijk zijn om de EPA te kunnen toevertrouwen.
Belangrijk is dat men zich realiseert dat de toestemming om een EPA zelfstandig uit te voeren altijd een bepaald risico impliceert, omdat nooit helemaal is te voorspellen welke situaties de verpleegkundige zal tegenkomen (Ten Cate en Wijnen-Meijer, 2018).
Hoe ontwikkel je een praktijkcurriculum met EPA’s?
Bij het toepassen van EPA’s in praktijkcurricula van verpleegkundeopleidingen moeten de volgende stappen worden genomen (Ten Cate, 2017; Ten Cate e.a., 2015):
Stap 1. Identificeer EPA’s
EPA’s worden meestal opgesteld door een groep experts (beroepsbeoefenaren, opleiders, onderwijskundigen) met brede consultatie in het veld. Een manier om EPA’s te identificeren is om te analyseren hoe een werkweek van de verpleegkundige eruitziet: welke activiteiten voert de verpleegkundige uit? Een belangrijke vraag hierbij is: welke activiteiten wordt de student geacht zelfstandig uit te voeren na afronding van de opleiding? Zie figuur 3 voor criteria om keuzes te maken in een totaallijst van concept-EPA’s en om te checken of een EPA een goede EPA is.
Hoe groot een EPA is, hangt mede af van het niveau en jaar van opleiding (Ten Cate e.a., 2015). Bij een initiële opleiding zal een professionele activiteit die aan een student wordt toevertrouwd vaak kleiner zijn dan die bij een vervolgopleiding1. Ook de hoeveelheid EPA’s verschilt tussen opleidingen. Het is belangrijk dat de EPA’s in de praktijk werkbaar zijn: te veel EPA’s kunnen leiden tot te veel beoordelingsmomenten wat praktisch niet haalbaar is. Aanbeveling is om per student niet meer dan tien momenten per jaar te hebben, waarin besluiten worden genomen over het toevertrouwen van professionele activiteiten (Ten Cate e.a., 2015).
| 1. Is deze EPA een activiteit die je per se getoetst wilt zien? De EPA’s zullen niet alle aspecten van het hele beroep dekken. De totale set aan EPA’s geven echter wel de minimumeisen voor de betreffende opleiding aan. Ze maken duidelijk welke beroepsactiviteiten begeleiders minimaal gezien en getoetst willen hebben. |
| 2. Is de EPA een afgeronde eenheid? ‘Professioneel gedrag laten zien’, ‘verbeteren van de gezondheidszorg’ etc. zijn belangrijk voor zorgprofessionals, maar betreffen geen afgeronde activiteiten die je kunt toevertrouwen. |
| 3. Is de activiteit toe te vertrouwen? Het maken van een persoonlijk ontwikkelplan is een afgeronde taak en mogelijk belangrijk voor persoonlijke ontwikkeling. Het is echter geen taak binnen de patiëntenzorg en daarmee geen EPA. |
| 4. Is de EPA beschreven als een concrete activiteit? Voorkom dat de EPA beschreven wordt als een onderwijsdoelstelling, zoals ‘kunnen werken in een interprofessioneel team’, of ‘demonstreren van professioneel gedrag’. |
| 5. Is de titel vrij van termen die met vaardigheidsniveaus hebben te maken? EPA’s zijn eenheden van werk en geen kenmerken van personen. Gebruik daarom geen termen als ‘adequaat’, ‘veilig’ of ‘zorgvuldig’. Zij geven weer hoe goed de taak gedaan is, maar de taak zelf moet neutraal zijn. |
| 6. Is de EPA niet te breed? ‘Zorgdragen voor acute of nieuwe patiënten’ is te breed. EPA’s gericht op kleinere eenheden van het werk zorgen ervoor dat toetsing haalbaar is. |
Zo nodig kan er een onderscheid gemaakt worden tussen kern-EPA’s die alle studenten moeten behalen om de opleiding af te ronden en specifieke of keuze-EPA’s. Hierdoor ontstaat variatie in de portfolio’s van studenten van eenzelfde opleiding. Zo kan bij de opleiding tot intensive care-verpleegkundige het bewaken van een cardiologische patiënt een kern-EPA zijn die iedere student moet behalen, terwijl het bewaken van een patiënt met een neurotrauma een specifieke EPA zou kunnen zijn voor studenten die werken in een ziekenhuis waar deze patiënten worden behandeld. Ook op deze manier draagt het werken met EPA’s bij aan flexibilisering van het onderwijs.
Stap 2. Beschrijf de EPA’s
Een EPA-beschrijving past meestal op 1-2 pagina’s en bevat de volgende onderdelen (Ten Cate e.a., 2015; Ten Cate en Wijnen-Meijer, 2018) (zie voor een voorbeeld figuur 4).
- Titel. Zorg voor een passende titel die direct door verpleegkundigen wordt herkend. Let op: het betreft een activiteit en geen leerdoel.
- Specificaties en beperkingen. Geef een exacte beschrijving van de professionele activiteit. Dit kan een lijst zijn van de onderdelen waaruit de activiteit bestaat. Geef zo nodig ook aan wat de beperkingen zijn: bijvoorbeeld ‘alleen bij volwassenen’ of ‘alleen bij stabiele patiënten’.
- Relatie met de competentiegebieden. Aangezien niet elke EPA hetzelfde beroep doet op alle competentiegebieden én om de toetsing overzichtelijk te houden, is het raadzaam om per EPA alleen de competentiegebieden die het meest van toepassing zijn te beoordelen.
- Vereiste kennis, vaardigheden, attitudes en ervaring die aanwezig moeten zijn om formeel de EPA toevertrouwd te krijgen (bekwaamverklaring).
- De informatiebronnen die bekwaamverklaringen ondersteunen. Bijvoorbeeld het benodigde aantal directe observaties, longitudinale observaties, casusbesprekingen, beoor delingen van producten en entrustment-based discussies.
- Geschatte fase van de opleiding waarop de EPA op het vereiste niveau moet zijn bereikt. Geef aan in welk jaar welke EPA’s op welk niveau bereikt moeten zijn. Voor de meeste EPA’s zal het vereiste niveau 3 zijn voor initiële opleidingen en niveau 4 voor vervolgopleidingen.
Stap 3. Valideer de EPA’s
Leg de concept-EPA’s voor aan verpleegkundigen van verschillende zorginstellingen: zij beoordelen de EPA’s op herkenbaarheid, bruikbaarheid en duidelijkheid. Voor het valideren kunnen verschillende methoden gehanteerd worden (Ten Cate e.a., 2015), zoals bijeenkomsten met experts, interviews met experts of een Delphi-procedure (Wisman-Zwarter e.a., 2016). Pas op basis van de feedback de EPA’s aan.
Stap 4. Ontwikkel de toetsen beoordelingsinstrumenten
Ontwikkel heldere observatie-instrumenten, beschrijf de producten die eventueel moeten worden gemaakt en geef richtlijnen voor casusbesprekingen, entrustment-based discussies en andere toetsen beoordelingsinstrumenten.
Tot slot
Het EPA-concept expliciteert wat in de dagelijkse praktijk al gebeurt: op basis van groeiend vertrouwen in het handelen van de student laat een begeleider de student steeds meer los, totdat de student een professionele activiteit zonder directe supervisie mag uitvoeren. Nieuw is dat dit met EPA’s explicieter gebeurt dan nu vaak het geval is, dat hierbij naar een integratie van benodigde competenties in een concrete beroepssituatie wordt gekeken en dat beslissingen voor het toevertrouwen van een activiteit gebaseerd worden op informatie uit verschillende bronnen. Wij denken dat EPA’s ook in het verpleegkundig veld kunnen bijdragen aan het beter opleiden op de werkplek en het veilig stapsgewijs overdragen van verpleegkundige verantwoordelijkheden aan de student. Vereiste hierbij is niet alleen dat EPA’s duidelijk zijn omschreven, maar ook dat begeleiders in de praktijk getraind worden in het werken met EPA’s. Wenselijk is dat ervaringen in het werken met EPA’s worden gedeeld en onderzocht, zodat inzicht ontstaat in, of en hoe het toevertrouwen van professionele activiteiten in het verpleegkundig domein verschilt van dat in het medisch domein.