Afstuderen met authentieke beroepsproducten: de volgende stap

Aanleiding

In 2020 publiceerden Kuijt-Evers et al. een artikel over de ontwikkeling van afstudeeronderzoek van hbo-v-studenten. Afstudeeronderzoek leidt tegenwoordig minder vaak tot een afstudeerscriptie en vaker tot een authentiek beroepsproduct. Afstudeeronderzoek staat namelijk in dienst van een praktijkvraagstuk en de uitkomsten leiden idealiter tot een concreet beroepsproduct met meerwaarde voor de praktijk. Denk bijvoorbeeld aan een herziening van een richtlijn of een instructievideo voor nieuwe collega’s. Ondanks deze positieve beweging, merken wij het aanhoudende idee bij studenten dat hun onderzoek alleen gedaan wordt om het diploma te halen. Blijkbaar wordt de veronderstelde meerwaarde van onderzoek vooral door excellerende studenten ervaren, die onderzoek leuk vinden en boven verwachting veel werk in hun onderzoek stoppen (zie bijvoorbeeld Kuijt-Evers et al., 2020). Wij hebben echter de ambitie om alle studenten de ervaring mee te geven dat hun onderzoek belangrijk kan zijn voor de zorgpraktijk.

Studentgroepen en onderzoekslijnen

Twee aanpassingen in de organisatie van afstudeeronderzoek zouden kunnen bijdragen aan bovengenoemde ambitie. Een eerste aanpassing is dat studenten hun onderzoek in een groep, en niet als individu, uitvoeren. Door het werken in een groep kunnen studenten meer onderzoeksdata creëren en ontstaat er ruimte voor kwaliteitsborging, zoals data- en onderzoekerstriangulatie. Daarnaast kunnen studenten in een groep van elkaar leren en via discussie tot beargumenteerde keuzes komen. Praktijkgericht onderzoek kent vele methodieken en ook binnen een geselecteerde methodiek zijn nog verschillende keuzes te maken. Gebruikmaken van elkaars kwaliteiten en samen beargumenteren maakt het onderzoek beter en de leerervaring rijker.
Een tweede aanpassing is dat studentengroepen participeren in een vooraf vastgestelde onderzoekslijn. In het huidige onderwijs ligt de verantwoordelijkheid voor gedegen vraagarticulatie vooral bij de student, terwijl het proces van een goede vraagarticulatie op zichzelf al ingewikkeld en tijdrovend is (NRO, 2019). Het kan studenten helpen wanneer de vraagarticulatie deels al voorbereid is door afgevaardigden uit de opleiding en de praktijk. Als de vraagarticulatie te groot is om in één periode volledig te onderzoeken, kan elke studentgroep zich richten op specifieke deelvragen. Zo kunnen zij binnen de vastgestelde tijd kwalitatief goed onderzoek doen. Een volgende studentengroep kan immers verder waar een vorige groep gebleven is.

Kortom, het invoeren van studentgroepen en onderzoekslijnen zou kunnen bijdragen aan meer volume in data, een betere kwaliteit in de uitvoering en een betere samenhang tussen verschillende onderzoeken. Om ervaring met deze aanpassingen op te doen is door De Haagse Hogeschool en het HagaZiekenhuis een tweejarige pilot uitgevoerd. De vier studentonderzoeken uit deze pilot worden hieronder beknopt uiteengezet.

De pilot: het onderzoek van de studenten

Tijdens de pilot deden studenten onderzoek naar de kwaliteit van zorg op de Zorg Innovatie Communities (ZIC’s). Een ZIC is een onderdeel van een reguliere afdeling waar studenten, onder supervisie van verpleegkundigen, regie hebben over de dagelijkse zorg, met elkaar gezamenlijk leren en de praktijk onderzoeken. Het onderwerp kwaliteit van zorg was gekozen om te leren wat patiënten verstaan onder het begrip en hoe zij de kwaliteit van zorg ervaren. Beide instellingen vinden patiëntenparticipatie een belangrijk onderdeel van de zorg en willen hun studenten leren dergelijke gesprekken te voeren. Vooraf werd de gehele onderzoekslijn niet-WMO-plichtig bevonden door een erkende Medisch Ethische Toets Commissie (METC).

De deelnemende studenten vormden een community met twee onderwijsfunctionarissen, drie verpleegkundig praktijkopleiders en twee docenten. Elke twee weken kwam de community bij elkaar in een bijeenkomst die werd gehouden in het HagaZiekenhuis. De inhoud van de bijeenkomsten werd gezamenlijk vormgegeven; deels op initiatief van de docenten (bijvoorbeeld door vaste lesonderdelen in te brengen of het plenair bespreken van goede voorbeelden uit conceptverslagen) en deels op initiatief van de studenten, waarbij de studenten de voorzitter en notulist leverden. Uiteindelijk hebben vier studentgroepen over een periode van twee jaar onderzoek naar de kwaliteit van zorg op de ZIC’s gedaan (zie figuur 1).

Studentengroep 1

De afdelingen Longziekten, Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL) en Heelkunde 1 werken sinds 2016 met ZIC’s en wilden weten hoe patiënten de kwaliteit van zorg op de ZIC’s beleefden. Om dit te onderzoeken namen zes studenten ieder acht semigestructureerde interviews af; vier met patiënten op de ZIC en vier met patiënten op de niet-ZIC. Tijdens de analyse pasten de studenten kwaliteitsborgingsstrategieën toe, zoals het onafhankelijk coderen van dezelfde interviews en het gezamenlijk bespreken van de codes om consensus te bereiken.
De resultaten lieten zien dat patiënten overwegend positief waren over de zorg en dat er geen onderscheid in ervaringen tussen ZIC’s en niet-ZIC’s was. De belangrijkste opbrengst bleek echter niet in de data te zitten, maar in de ervaringen van studenten, waarop tijdens bijeenkomsten regelmatig werd gereflecteerd. Zij beschreven een gevoel dat patiënten vooral sociaalwenselijke antwoorden gaven. Wanneer patiënten wel over een negatieve ervaring wilden beginnen, werd dit snel door hen ontkracht met uitspraken als: ‘Jullie zijn al zo druk’ of ‘Jullie werken al met te weinig mensen’. Studenten kwamen moeilijk tot een dieper gesprek over wat patiënten echt belangrijk vinden bij kwaliteit van zorg, dus was een andere manier van interviewen nodig.

Studentengroep 2

Om onderliggende behoeften van patiënten beter boven water te krijgen heeft de tweede studentengroep gebruik gemaakt van een interviewtechniek die in design thinking wordt toegepast. Met deze interviewtechniek konden studenten beter doorvragen naar de diepere beleving van kwaliteit van zorg (zie Hiskes et al., 2020, voor meer informatie). Zes studenten namen ieder zes á zeven gestructureerde interviews af (gebaseerd op Dorst, 2015). In totaal werden achttien patiënten, achttien verpleegkundigen en drie unithoofden geïnterviewd. Tijdens de interviews werd er gevarieerd tussen globale en specifieke vragen en werd het vertelde samengevat in woord, maar ook in beeld (door te schetsen). Uiteindelijk kwamen de student en de geïnterviewde tot een gezamenlijke conclusie over wat de geïnterviewde verstond onder kwaliteit van zorg.

Uit de resultaten bleek dat er geen eenduidige definitie van kwaliteit van zorg te geven is. Weliswaar gebruikten patiënten, verpleegkundigen en unithoofden vaak dezelfde termen (bijvoorbeeld aandacht, kwaliteit en vertrouwen), maar concrete invulling van deze termen verschilde zowel tussen de groepen (patiënten, verpleegkundigen, unithoofden) als binnen de groepen. Om goede kwaliteit van zorg te kunnen bieden, adviseerden de studenten om zo vroeg mogelijk zicht te krijgen in de behoefte van elke individuele patiënt. Maar uit de eerste twee studentonderzoeken bleek ook dat het leren van patiënten alleen goed lukt als studenten (of verpleegkundigen) in gesprek goed tot de kern kunnen komen.
De studenten uit deze groep concludeerden dat het visualiseren van de uitkomsten van het interview (waar ze eerst zeer sceptisch over waren: ‘Ik ga toch niet tekenen!’) hen hielp om tot een verdiepend gesprek te komen.

Studentengroep 3

Na bovengenoemde studie ontstond de vraag of de toegepaste interviewtechniek voor studenten voldoende is om tot diepgaande gespreksvoering te komen. De vijf studenten uit groep 3 vonden aanwijzingen in wetenschappelijke literatuur dat verpleegkundestudenten gespreksvoering vooral lastig vinden als patiënten oncomfortabele emoties beleven, zoals somberheid of frustratie. De studenten uit de groep bevestigden deze bevindingen met eigen ervaringen. Mede ingegeven door de corona-pandemie (en bijbehorende beperkingen) besloten de studenten een literatuurstudie te doen naar beschikbare handvatten voor gespreksvoering met patiënten bij oncomfortabele emoties. De gebruikte zoekstrings leverden 1706 artikelen op die werden gescreend op titel en daarna op abstract (250 artikelen). Aan de hand van de AMSTAR-checklist en de Cochrane kwalitatief onderzoek checklist werden 44 artikelen gelezen en beoordeeld. Uiteindelijk vormden dertien artikelen de dataset.

De resultaten werden onderverdeeld in twee thema’s: gesprekstechnieken en aandachtspunten. De resultaten uit het thema gesprekstechnieken gingen over het gesprek zelf. Voorbeelden van die resultaten waren: ‘Vraag toestemming aan de patiënt om over de emoties te praten’, ‘Stel specifieke vragen over de geobserveerde gedragingen’ en ‘Geef patiënten de ruimte om hun verhaal te doen in plaats van direct oplossingen aan te dragen’. De resultaten uit het thema aandachtspunten gingen over aspecten om het gesprek heen. Denk bijvoorbeeld aan de omgeving waarin het gesprek plaatsvindt (zorg voor privacy), eigen non-verbale signalen zoals rustige stem en klank en het tonen van empathie door te knikken, maar ook door stiltes te laten vallen. De gevonden handvatten werden overgedragen aan de volgende studentgroep.

Studentengroep 4

Om van patiënten te kunnen leren over wat hun beeld van kwaliteit van zorg is, is het noodzakelijk dat studenten meer bedreven worden in het achterhalen van behoeftes van patiënten en het aandacht geven aan gesignaleerde emoties. Vijf studenten ontwierpen een gesprekstool op basis van de handvatten uit de eerdere onderzoeken. Deze tool bevatte een mogelijke structuur voor het gesprek en handvatten voor het stellen van vragen. De gesprekstool is in drie verschillende cycli getest (door medestudenten onderling en uiteindelijk met patiënten) en op basis van ervaringen aangescherpt. De ervaringen werden opgehaald in semigestructureerde interviews.

De resultaten lieten zien dat er per cyclus een aantal verbeterpunten naar voren kwam. Zo bleken de medestudenten meer context nodig te hebben over waar de tool voor was en waarom bijvoorbeeld gebruik werd gemaakt van het maken van schetsen. Ook bleek dat de medestudenten moeite hadden met verdiepend doorvragen. De tool bood weliswaar een structuur en enkele handvatten, maar medestudenten hadden ook behoefte aan voorbeelden. Dat gold voor het doorvragen, maar ook voor het maken van schetsen. Deze en enkele andere verbeterpunten zijn gedurende het traject verwerkt in de uiteindelijke gesprekstool.
Daarnaast gaven de studenten een aantal aandachtspunten mee voor implementatie op de afdelingen. Het belangrijkste aandachtspunt was dat een student nu niet in één keer heel vaardig wordt nu er een gesprekstool is. Oefening baart kunst en de gesprekstool kan vooral helpen bij het oefenen.

De pilot: geleerde lessen

Met deze pilot wilden we ervaren wat afstudeeronderzoek met studentgroepen die participeren in een onderzoekslijn, kan opleveren. Doordat het onderzoek in groepen werd uitgevoerd, waren studenten in staat om meer volume in data te genereren en verscheidenere methodieken (zoals ontwerpend onderzoek) meer verdiepend toe te passen. Wat daarin hielp was dat begeleiders zich op één project konden focussen in plaats van op vijf of zes individuele projecten. Zo hadden zij meer ruimte om onderwijs op maat te bieden en mee te denken in het vinden van geschikte methodes en bijbehorende kwaliteitsborgingsmechanismen.

Door te participeren in een onderzoekslijn waren de studenten daarnaast geen weken kwijt aan het bedenken van een onderwerp en het uitwerken van de vraagarticulatie. Ze moesten nog steeds een inleiding met onderzoeksvraag schrijven, maar ze konden de aangeleverde projectomschrijving als startpunt gebruiken. Ook het afbakenen van de scope van het onderzoek (per groep) maakte dat studenten zorgvuldig hun onderzoeksvraag konden onderzoeken. De studenten uit groep 3 konden bijvoorbeeld volledig hun tijd gebruiken om de literatuurstudie gedegen uit te voeren. Ze hoefden de data niet direct om te zetten in een gesprekstool. De volgende groep zou hun data en adviesrapport (hun beroepsproduct) gebruiken in een ontwerpende studie.

Het is bij de geleerde lessen belangrijk te melden dat de deelnemende studenten representatief waren voor de gemiddelde studentpopulatie in jaar 4. Een aantal studenten liep op schema met hun studietempo en een aantal was tijdens de opleiding vertraagd voordat ze aan het afstuderen begonnen. Dat betekent dat ervaringen in deze pilot, met deze studenten, ook kunnen gelden voor andere studenten.

Discussie: hoe nu verder?

Naast antwoorden zijn er tijdens de pilot ook vraagstukken naar voren gekomen. De eerste ligt voor de hand; het borgen van het individuele eindniveau van studenten. In de basis heeft het afstudeeronderzoek bij De Haagse Hogeschool voldoende individuele onderdelen (zie tabel 1), waardoor het samenwerken in een groep niet direct voor problemen in de individuele borging zorgt. Daarnaast bleek juist dat studenten zich aan elkaar konden optrekken en gebruik konden maken van elkaars kwaliteiten. Logischerwijs was dat voor studenten een proces met vallen en opstaan. Om het groepsproces te kunnen monitoren hebben we na een aantal weken individuele gesprekken gevoerd en de projectvoortgang in de bijeenkomsten continu bespreekbaar gehouden.

Een ander vraagstuk ligt in de autonomie van studenten die participeren in een onderzoekslijn. Hoe aantrekkelijk is het om geen vrije keuze te hebben voor een onderzoeksonderwerp? Studenten gaven terug dat het kunnen bijdragen aan een groter geheel motiveert en aansluit bij de echte werkelijkheid. In de praktijk start een professional ook niet alleen een project op om vervolgens het gehele proces individueel te doorlopen en individueel tot afronding te brengen. Juist het werken in een onderzoekslijn maakt het afstuderen meer representatief ten opzichte van hoe het er in de praktijk aan toegaat.

Tot slot is het de vraag of het onderwijs al klaar is voor deze transitie. De kostenstructuur is vaak zo ingericht dat een docent een grotere groep studenten, in plaats van kleinere groepen, bedient. Voor nu heeft de pilot het inzicht gegeven dat afstudeeronderzoek met studentgroepen en onderzoekslijnen goed kan werken, maar het blijft een uitdaging om dit voor alle afstuderende studenten toe te passen en toch binnen de begrootte kosten te blijven. De komende jaren blijven we op zoek naar een juiste afstemming van lesactiviteiten voor grote en kleine groepen.

Inmiddels zijn er verschillende studentgroepen actief in vergelijkbare projecten. Zo wordt er door studentgroepen onderzoek gedaan naar de implementatie van herstelgerichte zorg binnen een GGZ-instelling, naar het tekort en de uitstroom van verpleegkundigen in de VVTsector en naar kenmerken van een goede zorgrelatie tussen patiënten en verpleegkundigen binnen een ziekenhuis. Mooie voorbeelden van langlopende onderzoeksprojecten waarin studentonderzoeken van waarde zijn voor de praktijk.

Dankwoord

De auteurs danken alle studenten, praktijkopleiders, docenten en managers voor hun inbreng en ondersteuning tijdens deze pilot.