Relevantie
Het aantal ouderen met een migratieachtergrond in Nederland verdubbelt de komende jaren tot ongeveer 262.000 in 2030 (CBS Statline, 2014). Marokkaans-, Turks- en Surinaams-Nederlandse ouderen zijn de grootste drie groepen. Oudere niet-westerse migranten hebben vaak een slechtere algehele gezondheid, een grotere prevalentie van chronische ziekten en geestelijke gezondheidsproblemen (Van Wieringen, 2014; Verhagen et al., 2014). En recent onderzoek laat zien dat geheugenproblemen en dementie onder deze ouderen drie tot vier keer vaker voorkomen dan bij Nederlandse ouderen (Parlevliet et al., 2016). Ondanks deze gezondheidsachterstanden leidt dit tot nu toe niet tot een hoger gebruik van formele gezondheidszorg en welzijnsvoorzieningen (Verhagen et al., 2014). Verpleeghuiszorg is daarin geen uitzondering. Meulenkamp en anderen (2010) onderzochten of de behoeften van ouderen met een migratieachtergrond, wonend in een verpleeghuis, verschillen van die van Nederlandse ouderen. Voorbeelden van deze verschillen zijn: de behoefte om de dagelijkse routine in het verpleeghuis aan te passen aan de islamitische gebedstijden, de wens om samen te leven met ouderen met een gelijke achtergrond, de mogelijkheid om een groot aantal familieleden tegelijkertijd op bezoek te krijgen en maaltijden te genieten zoals zij in hun cultuur gewend zijn. Zoals hierboven kort beschreven, richtte wetenschappelijk onderzoek naar ouderen met een migratieachtergrond zich de afgelopen jaren vooral op hun wensen en behoeften, en op de toegankelijkheid van de zorg voor hen. De ervaringen van professionals omtrent het aanbieden van passende zorg en welzijn aan deze diverse doelgroep krijgt echter nog weinig aandacht (Leyerzapf, 2017; Boele, 2017). Dit onderzoek heeft tot doel om meer inzicht te krijgen in de kennis en vaardigheden die professionals, werkend in de verpleeghuiszorg, denken nodig te hebben om goede Cultureel Competente Zorg (CCZ) voor ouderen met een migratieachtergrond te leveren. Wij hopen hiermee inzichten te leveren voor het ontwikkelen van curricula van beroepsopleidingen voor zorg en welzijn.
Cultureel Competente Zorg
CCZ houdt rekening met verschillen in culturen en past diensten en zorg aan, zodat cultuurspecifieke behoeften gekend kunnen worden (Betancourt et al., 2003). Betancourt identificeerde drie niveaus in het zorgsysteem voor het ontstaan van socioculturele barrières: op een structureel, organisatie- en klinisch niveau. Een klinisch cultureel competent zorgsysteem, het laatste niveau van Betancourt, is in staat om cultureel competente professionals te leveren. Dit zijn professionals met voldoende kennis over en vaardigheden in diversiteitsvraagstukken en culturele verschillen. Deze competentie bestaat naast kennis en vaardigheden uit culturele bewustwording (Betancourt, 2003; Zander, 2007; Campinha-Bacote, 2002). Een cultureel competente professional is in staat deze drie te integreren. Bewustzijn is gedefinieerd als het proces dat een zorgprofessional doormaakt waardoor die enthousiast wordt en openstaat voor andere culturen. Kennis richt zich op kennis hebben van verschillen in visie op gezondheid, culturele waarden, culturele verschillen in prevalentie en incidentie van ziekten, kennis hebben van de passende behandeling en het effect. Praktische vaardigheden ten slotte gaat om handelingen, zoals bereiden van maaltijden, wassen en aanraken.
Methoden
Om de onderzoeksvragen naar het begrip CCZ te beantwoorden, is gebruikgemaakt van semigestructureerde interviews met professionals werkend in verpleeghuizen. Er is gekozen voor een kwalitatief onderzoeksdesign, omdat van dit onderwerp nog weinig bekend is en het om een complex onderwerp gaat (Elliot en Tumulak, 2005). In de gesprekken stond de kijk van de professionals op CCZ en cultuurcompetente professionals centraal. Deelnemers aan de interviews zijn benaderd vanuit de netwerken van Pharos, Kennisinstituut voor Gezondheidsverschillen, en de Hogeschool Utrecht. Zij ontvingen hiervoor een persoonlijke brief. Deelnemers waren werkzaam als verpleegkundigen, verzorgenden, beleidsmedewerkers en managers, welzijnsprofessionals (activiteitenbegeleiders). Wij interviewden zowel zorgmedewerkers als beleidsmakers en managers om een beeld te krijgen van dit vraagstuk op uitvoerend en beleidsniveau. Er is gericht geworven om een goede vertegenwoordiging te krijgen van zowel deelnemers werkend in een verpleeghuis met een specifieke cultuur als werkend in een huis dat zich multicultureel of voor iedereen toegankelijk –noemt (niet-specifiek verpleeghuis). De instellingen stonden verspreid over het hele land. Alle geïnterviewde professionals zijn geselecteerd op hun persoonlijke ervaring met het geven van zorg (of welzijn) aan de doelgroep. In totaal hebben er tien interviews plaatsgevonden (april-mei 2018). Zie voor een overzicht van de deelnemers tabel 1.
| Deelnemer | Organisatie wel of niet-specifieke doelgroep | Functie |
|---|---|---|
| 1 | Niet-specifiek verpleeghuis | Manager |
| 2 | Niet-specifiek verpleeghuis | Persoonlijk verzorger |
| 3 | Niet-specifiek verpleeghuis | Activiteitencoördinator |
| 4 | Niet-specifiek verpleeghuis | Persoonlijk verzorger |
| 5 | Cultuurspecifiek verpleeghuis en dagopvang faciliteiten,nietspecifiek verpleeghuis | Manager |
| 6 | Cultuurspecifieke dagopvang en niet-specifiek verpleeghuis | Persoonlijk verzorger |
| 7 | Cultuurspecifieke dagopvang | Persoonlijk verzorger en manager |
| 8 | Cultuurspecifiek verpleeghuis | Manager |
| 9 | Multicultureel centrum | Manager |
| 10 | Ziekenhuis | Verpleegkundige |
De interviews duurden ongeveer 1 uur en zijn opgenomen. De interviewvragen richten zich op de competentie CCZ. Voorbeelden van vragen die gesteld zijn: ‘Hoeveel kennis heeft u van de cultuur van de ouderen met migrantenachtergrond waar u mee werkt?’, ‘Worden er in uw organisatie expliciete trainingen gegeven over zorg voor ouderen met een igrantenachtergrond?’ en ‘In hoeverre voelt u zich zeker als professional om met deze doelgroep om te gaan/deze doelgroep mee te nemen in beleid?’ De geïnterviewden hebben voor deelname schriftelijk toestemming gegeven voor het gebruik van de gegevens en in de interviews is de privacy van de deelnemers geborgd. De interviews zijn volledig uitgeschreven en geanalyseerd volgens de methode van de contentanalyse (Gray, 2004). Saturatie van de interviews is bereikt, omdat uit de laatste interviews dezelfde antwoorden op de interviewvragen bleven komen.
Resultaten
Competentie CCZ in het curriculum?
De meningen van de geïnterviewden liepen uiteen van ‘de competentie CCZ zou onderdeel moeten zijn van de beroepsopleidingen voor zorg en welzijn tot ‘deze competendie dient juist in de praktijk aangeleerd te worden’. Opvallend was dat geen van de geïnterviewden zich herinnerde of in de door zijn of haar gevolgde opleidingen uitgebreid aandacht was besteed aan culturele diversiteit. Wel herinnerden zij zich een focus op persoonsgerichte zorg, ofwel zorg aanbieden passend bij de persoon.
Alle drie de onderdelen van de CCZ-competentie, bewustzijn, vaardigheden en kennis, werden door de geïnterviewden beschouwd als noodzakelijk om een cultureel competente professional te worden. In tabel 2 staat een samenvatting van de door de geïnterviewden genoemde dilemma’s rond de wisselwerking van deze drie onderdelen.
| Thema | Uitkomst |
|---|---|
| Dilemma | Moet het klinisch cultureel competent niveau (Betancourt, 2003) onderdeel zijn van zorg en welzijnsopleidingen of in de zorgpraktijk geleerd en vaardig gemaakt worden? |
| Cultureel bewustzijn | Cultureel bewustzijn zonder vaardigheden of kennis leidt tot verlegenheid in het handelen. Er lijkt een gebrek te zijn in bewustzijn van de invloed van de eigen culturele achtergrond op het handelen als zorgen welzijnsprofessional. |
| Culturele vaardigheden | Culturele vaardigheden moeten zich ook richten op praktische zaken als maaltijden koken en het omdoen van een hoofddoek. |
| Deelnemers waren het er niet over eens of taal essentieel is voor communicatie. | |
| Culturele kennis | Deelnemers waren het er niet over eens of kennis van cultureel bepaalde verschillen in visies op gezondheid en culturele waarden en normen noodzakelijkerwijs in het curriculum van opleidingen opgenomen dient te worden. |
Bewustzijn: verlegenheid in het handelen
De meeste geïnterviewden benadrukten het belang van dit proces tot bewustzijn. Het herkennen van culturele verschillen kan ook leiden tot verlegenheid in hoe te handelen met die verschillen, zeker wanneer de zorgverlener daar geen ervaring of kennis over heeft.
Respondent 2: ‘Ik heb nog nooit islamitische mannen of vrouwen gehad, en daar zou ik wel echt over nadenken, van: oh, wat nu dan? En hoe ga je daarmee om? En wat mag dan wel en wat mag dan niet? Mag ik als vrouw zo’n man helpen of niet? Daar zou ik wel over nadenken, van: hoe pakken we dit aan?’
Ook kwam naar voren dat bij sommige geïnterviewde professionals het bewustzijn ontbreekt over hoe hun eigen culturele achtergrond de manier waarop zij zorg verlenen beïnvloedt.
Respondent 9: ‘We hadden een Surinaamse man, en die wilde maar niet eten ’s ochtends. Wat bleek nou? Die werd helemaal aangekleed, helemaal gewassen, en dan werd hij aan tafel gezet. Wat ze vergaten, was zijn mond te doen. Hij had nog zijn eigen tanden, dus hij moest, hij wilde, zijn tanden poetsen. Maar degene die daar stond was Nederlands, en die dacht: nee, na het eten poetsen we de tanden, niet voor het eten, dat is raar. Terwijl hij heel zijn leven vóór het eten zijn tanden poetste, en hij dacht: dit is hartstikke vies om iets te eten, mijn mond is nog vies.’
Vaardigheden: openstaan voor anderen
Er werden veel praktische vaardigheden benoemd in de interviews, zoals het omdoen van een hoofddoek, het reinigen van de handen voor het gebed en het bereiden van specifieke maaltijden. Ook communicatie werd als een belangrijke vaardigheid beschouwd. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de taal die je gebruikt, alsook een open communicatiehouding. Geïnterviewden gaven aan dat het collega’s soms ontbrak aan dit ‘openstaan voor anderen’.
Respondent 7: ‘Nou, de opleiding heeft hier totaal niets mee te maken [openstaan voor andere culturen]. In de opleiding krijgen ze het wel aangeboden, maar het ligt wel aan jezelf: hoe ga je ermee om (…), je eigen empathisch vermogen.’
Kennis
Sommigen noemden dat geschiedenis van migratiestromen, kennis van religie en het daarmee samenhangende gedrag geuit in rituelen en gebruiken, onderdeel moet zijn van de opleidingen. Anderen benoemden dat deze uitingen weer zo divers zijn, dat het onmogelijk is om ze allemaal op te nemen in het onderwijs. Daarnaast zou het aanleren van deze kennis, de kans op stereotypering vergroten.
Balansmodel
De gesprekken leverden ons een model op (figuur 1). Het model laat zien dat er twee schalen zijn rond CCZ, waarop individuele zorgprofessionals een positie of balans proberen in te nemen. De ‘principe’-schaal uit ons model gaat om het dilemma: een generaliserende of veralgemeniserende benadering op groepsniveau met een gelijke culturele achtergrond of juist specifiek aandacht hebben voor het individu, een meer persoonsgerichte benadering. Kijk je naar het individu dat je tegenover je hebt en houd je rekening met iemands specifieke wensen en behoeften of wordt iemand in een kader geplaatst van zijn of haar achtergrond (culturele generalisatie) en bepaalt dat het zorgaanbod?
Respondent 6: ‘Als ik op een afdeling sta met acht Nederlandse zorgvragers, dan zijn al die acht anders. Dus ik noem dat geen wit of zwart, nee: dit zijn jouw rituelen, dit is mijn ritueel, dit is jouw ritueel. Nu is dat precies hetzelfde, ik heb een kamer vol met Marokkaanse dames, ieder is verschillend. De één is dit gewend, de ander is dat gewend.’
Schaal 2 in het model richt zich op de ‘Werkbaarheid in de praktijk’.
Respondent 5: ‘In de meest ideale situatie zou je dat [culturele achtergrond] helemaal los moeten kunnen laten. Dan moet je eerder zeggen: oké, wie zit er nu tegenover me? (…) Idealiter zou je per persoon kijken, en daar je zorgpakket op afstemmen. In de praktijk gaat dat natuurlijk niet, zo simpel is het ook. En dan ga je kijken van: wat is de gemene deler?’
Deze schaal richt zich dus op de vraag in hoeverre het in het dagelijks werk mogelijk is rekening te houden met de cultureel bepaalde wensen en behoeften van de individuele zorgvrager. De ‘principe’-schaal richt zich vooral op wat geacht werd de ideale situatie te zijn, terwijl de ‘werkbaarheid’-schaal ingaat op de praktische uitvoerbaarheid en wenselijkheid van het rekening houden met culturele verschillen in de dagelijkse praktijk. De geïnterviewden gaven aan dat zij in de dagelijkse situaties op hun werk zoeken naar een balans op beide schalen. De positie van respondenten stond dus niet vast, maar veranderde per situatie op zoek naar de balans. Reflectie hierover en op de persoonlijke ontwikkeling wordt door de geïnterviewden als een belangrijk onderdeel gezien van cultureel competent werken en handelen.
Discussie, conclusies en aanbevelingen
Dit onderzoek richtte zich op de vraag welke kennis en vaardigheden de geïnterviewden zeggen nodig te hebben om goede zorg te leveren aan ouderen met een migratieachtergrond, hoe dit aansluit bij het begrip CCZ en hoe dit een plek zou moeten krijgen in de beroepsopleidingen van toekomstige zorg- en welzijnsprofessionals. Cultureel competente professionals moeten bewustzijn, kennis en vaardigheden bezitten over diversiteit tussen culturen. Geïnterviewden erkennen het belang van alle drie de onderdelen uit de competentie CCZ van het model van Betancaurt (2003), maar worstelen met de vraag in hoeverre dit cultuurspecifiek of persoonsgericht moet worden doorgevoerd in de curricula van beroepsopleidingen. Bij de competentieonderdelen kennis en vaardigheden zijn er twijfels met betrekking tot de omvangrijkheid en de complexiteit hiervan als het cultuurspecifiek in het onderwijs moet komen. En het vergroot volgens sommige geïnterviewden de kans op handelingsverlegenheid of juist stereotypering. Bewustwording of bewustzijn, openstaan voor culturele verschillen wordt echter door alle geïnterviewde professionals als een belangrijk proces gezien.
Het is de gedeelde mening van de geïnterviewden dat het in essentie gaat om het onderlinge samenspel van kennis, vaardigheden en bewustzijn om tot culturele competentie te komen en dat reflectie op de persoonlijke ontwikkeling op deze drie onderdelen van de CCZ-competentie van groot belang is. Schön en Rein (1994) benadrukken ook het belang van het expliciet maken van de redeneringen waarmee je je dagelijks handelen onderbouwt, zodat je je bewust bent van je eigen frame of invloed van eigen achtergrond op het dagelijks handelen. Deze bevinding uit de interviews zou een aanbeveling zijn voor zelfreflectie op culturele competentieontwikkeling in het zorgonderwijs. Studenten moeten zich in deze reflectie bewustwording eigen maken, hoe de eigen achtergrond, opvoeding, normen en waarden van invloed zijn op hoe zij handelen in de dagelijkse praktijk van de zorg.
De interviews mondden uit in een balansmodel met twee schalen waarop de professionals een evenwicht proberen te vinden in de context van hun dagelijks werk. De ‘principe’-schaal: hoe relevant zijn culturele generalisaties in een zorg- en welzijnsomgeving? En ten tweede de ‘werkbaarheid in de praktijk’-schaal. Deze schaal gaat in op de praktische uitvoerbaarheid en wenselijkheid van het rekenschap geven aan culturele verschillen in de dagelijkse praktijk. Dit balansmodel zou in de reflectie van studenten gebruikt kunnen worden als tool om te reflecteren op de invloed van de eigen achtergrond en op persoonlijke ontwikkeling als cultureel competente professional.
De vraag is in hoeverre deze bevindingen rond de balans op de twee schalen ook van toepassing zijn voor andere zorginstellingen dan de verpleeghuiszorg. Het ‘thuisvoelen’ en de atmosfeer in de instelling, en daarmee noodzakelijke kennis en vaardigheden van de zorgprofessionals, kunnen beschouwd worden als minder belangrijk voor een instelling waar iemand niet woont. Toekomstig onderzoek lijkt nodig om de schalen te toetsen in andere domeinen binnen zorg en welzijn.
Sinds 2012 is het doelgroepenbeleid in de zorg losgelaten en is de zorg in naam inclusief voor iedereen. Deze transitie moet leiden tot meer integratie en dient stigmatisering tegen te gaan (Rijksoverheid, 2012). Critici van dit beleid onderstrepen dat dit bijdraagt aan het negeren van diversiteit en verschillen in gezondheid (Merry en Boussiad, 2017). Dit debat richt zich technisch gezien meer op etnische dan op culturele achtergrond, maar kan wel ook langs de schalen van het in dit artikel geplaatste balansmodel worden gelegd.
Een methodologische beperking aan dit onderzoek is dat de diagnosefase van de zorg niet aan bod is geweest. Dit vraagt andere kennis en communicatievaardigheden voor cultureel competente zorg. Een andere beperking is dat de codering van de interviews is uitgevoerd door één persoon. De bias die hier mogelijk ontstaat hebben wij proberen te beperken door samenvattingen van de gesprekken naar de geïnterviewden te sturen. Daarnaast zou dit onderzoek opnieuw uitgevoerd kunnen worden met een opschaling van het aantal deelnemers dat daadwerkelijk in de dagelijkse praktijk met deze doelgroep werkt. Zij waren nu ondervertegenwoordigd in deze studie. De meeste instellingen waar de deelnemers werken, staan in de Randstad en Noord-Brabant. De resultaten van dit project zijn toepasbaar voor heel Nederland, daar niet in alle delen van Nederland deze doelgroep in even grote aantallen voorkomt, maar wel gelijke wensen en behoeften heeft. Ervaring met de doelgroep vanuit de zorginstelling en de grootte van de doelgroep verschilt uiteraard wel per gebied.
Een belangrijke conclusie uit dit onderzoek is dat modellen over CCZ misschien uitgebreid moeten worden met zelfreflectie. CCZ-werken betekent dan rekening houden met de wensen en behoeften van de zorgvrager, al dan niet cultureel bepaald, en daarnaast het reflecteren op en daarmee bewustzijn van de positie van de zorggever jegens CCZ. De zorgprofessionals moeten daardoor hun plaats leren kennen op de schalen: in welke mate vind ik culturele generalisaties belangrijk en noodzakelijk om cultureel competent in de zorgverlening te zijn? Hoe match ik de werkelijkheid van de uitvoerbaarheid in het dagelijkse werk met een groepsgerichte of persoonsgerichte benadering? Aanbeveling is deze reflectie onderdeel te laten worden van de beroepsopleidingen voor zorg en welzijn. Toekomstige zorgprofessionals moeten zich bewust zijn van wat zij belangrijk vinden aan een cultureel competent zorgsysteem.