Herregistratie heeft tot doel te borgen dat zorgprofessionals over actuele kennis en vaardigheden beschikken en niet alleen bij afstuderen, maar gedurende de hele loopbaan bekwaam zijn. Deze zogenoemde continue bekwaamheid2 is nodig voor een goede beroepsuitoefening en om de patiënt te beschermen tegen ondeskundig handelen. Vaststellen van continue bekwaamheid is lastiger dan het op het eerste gezicht lijkt. Allereerst vanwege de veelzijdigheid en contextafhankelijkheid: een wijkverpleegkundige bijvoorbeeld moet bekwaam zijn in andere dingen dan een intensivecareverpleegkundige (Evans, 2008; Garside en Nhemachena, 2013). Deze diversiteit maakt toetsen van bekwaamheid bij ervaren verpleegkundigen complexer dan bij studenten (Franklin en Melville, 2015). Ten tweede zijn er geen toetsinstrumenten die continue bekwaamheid valide en betrouwbaar kunnen vaststellen (Pool, 2017). In de literatuur worden wel verschillende indicatoren voor continue bekwaamheid beschreven, ieder met vooren nadelen, maar geen enkele biedt een sluitend bewijs (Evans, 2008; Vernon, 2013).
Indicatoren voor continue bekwaamheid
Een eerste, in de literatuur genoemde indicator, is recente relevante werkervaring. Onderliggende veronderstelling is dat praktijkervaring essentieel is om bekwaam te blijven (Pearson et al., 2002). Praktijkuren zijn relatief gemakkelijk te rapporteren en controleren: een goede norm voor het aantal benodigde uren om bekwaam te blijven bestaat echter nog niet (CNA, 2000).
Een tweede indicator is continue professionele ontwikkeling (CPO). Hierbij moeten professionals binnen een bepaald tijdsbestek een vastgesteld aantal uren besteden aan deskundigheidsbevordering (Burns, 2009; Pearson et al., 2002). Hoewel niemand de noodzaak van continu leren zal ontkennen, is deze indicator niet onbetwist. Formele leeractiviteiten, zoals geaccrediteerde cursussen, zijn gemakkelijk in uren uit te drukken, maar verpleegkundigen leren ook veel in het dagelijks werk, wat veel lastiger in uren is uit te drukken. Gevaar is daarnaast dat verpleegkundigen gaan “puntenjagen” in plaats van zich te richten op hun leerbehoeften.
Een derde indicator is zelfassessment. Dit gaat uit van de gedachte dat professionals hun eigen leerbehoeften kunnen signaleren. Het helpt verpleegkundigen om leeractiviteiten te selecteren die passen bij hun leerbehoeften. Een zwakte is de subjectiviteit, de sterke afhankelijkheid van reflectievaardigheden en de kans op onder- en overschatting (Burns, 2009; Evans, 2008).
Een vierde indicator is intercollegiale toetsing, waarbij de professional feedback krijgt op het handelen, bijvoorbeeld na directe observatie, via 360-gradenfeedback of een audit (CNA, 2000; Fitzgerald et al., 2001). Intercollegiale toetsing kan in bijna alle settingen uitgevoerd worden en voegt een dimensie toe aan het zelfassessment. Het kan echter tijdrovend en bedreigend zijn voor de ontvanger én feedbackgever en als zij elkaar kennen kan er subjectieve bias optreden (Burns, 2009; CNA, 2000).
Een vijfde indicator voor continue bekwaamheid is een portfolio: een verzameling van bewijzen van leerproducten en -processen. Portfolio’s kunnen reflectie, kritisch denken en zelfsturend leren stimuleren en geven een vollediger beeld van de individuele professional dan traditionele toetsvormen en overzichten van leeractiviteiten. Een portfolio maken kost echter veel tijd, een betrouwbare beoordeling is lastig en het kan professionals met betere schrijf- en reflectievaardigheden bevoorrechten (Evans, 2008; McMullan et al., 2003).
Van deze vijf indicatoren geldt er in Nederland momenteel één voor herregistratie in het BIG-register: 2080 werkervaringsuren in vijf jaar. Een verpleegkundige kan vrijwillig, of soms verplicht door de werkgever, CPO registreren in het Kwaliteitsregister V&V. Vanaf 2020 wordt volgens het voorstel Wet BIG II ook CPO verplicht: een verpleegkundige moet dan minimaal 100 uur per vijf jaar besteden aan deskundigheidsbevordering. Er is nog weinig bekend over welke indicatoren voor continue bekwaamheid andere landen hanteren bij herregistratie van verpleegkundigen.
Methode
In dit onderzoek vergelijken we regelgeving voor continue bekwaamheid in negen landen op: de herregistratie-eisen (vereiste-indicatoren), de wijze van aanvraag, de wijze van controle en consequenties bij niet-voldoen aan herregistratie-eisen. We hebben dit onderzocht bij: (1) de ons omringende landen België, Duitsland, Verenigd Koninkrijk (van Groot-Brittannië en Noord-Ierland), (2) Noorwegen en Zweden, omdat hun gezondheidszorgsysteem lijkt op dat van Nederland en (3) Australië, Nieuw-Zeeland, Canada en de Verenigde Staten, omdat zij voorbeeldmodellen van herregistratie bieden.
De data verzamelden we in februari – november 2018 in drie stappen: (1) we keken wat in de literatuur is beschreven over de herregistratie-eisen in deze landen en interviewden sleutelinformanten per e-mail van die landen waarover we weinig informatie vonden, (2) de gevonden informatie werd aangevuld en getrianguleerd met data van websites van regelgevende instanties, en (3) de verzamelde data zijn ter check voorgelegd aan experts/beroepsorganisaties in ieder land (zes hebben hierop gereageerd).
Resultaten
Vier landen - België, Duitsland, Noorwegen en Zweden - blijken geen regelgeving voor herregistratie te hebben (zie tabel 1). Bij de verdere bespreking beperken we ons dan ook tot de andere vijf landen. Bij Canada en de Verenigde Staten, waar de regelgeving per staat vastgelegd is, richten we ons daarbij op één staat waar herregistratie-eisen duidelijk zijn beschreven, respectievelijk Brits- Columbia en Noord-Carolina. Waar in het vervolg van de tekst ‘land’ staat bedoelen we bij Canada en Verenigde Staten dus één staat.
Herregistratie-eisen: gehanteerde indicatoren voor continue bekwaamheid
Een overzicht van de herregistratie-eisen inclusief de indicatoren voor continue bekwaamheid staat per land beschreven in tabel 1. Het aantal gehanteerde indicatoren blijkt te variëren van twee in Noord-Carolina tot vier in het Verenigd Koninkrijk. In vier van de vijf landen zijn praktijkuren vereist voor herregistratie. Dit varieert van 450 uur in drie jaar in het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland tot 450 en 1125 uur in vijf jaar in respectievelijk Australië en Brits-Columbia.
| Indicatoren voor continue bekwaamheid | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Praktijkuren | Uren voor CPO | Zelfassessment | Intercollegiale toetsing | Portfolio | Aanvullende eisen | |
| Australië | ? 450 uur in 5 jaar | ? 20 uur in 1 jaar | x | - | - | x |
| België* | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. |
| Canada (Brits- Columbia) | ? 1125 uur in 5 jaar | - | x | x | - | x |
| Duitsland* | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. |
| Nieuw- Zeeland | 60 dagen (of 450 uur) in 3 jaar |
60 uur in 3 jaar | x | x | - | - |
| Noorwegen* | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. |
| Zweden* | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t. |
| Verenigd Koninkrijk | ? 450 uur in 3 jaar | 35 uur in 3 jaar | x | x | - | x |
| Verenigde Staten (NoordCarolina) | - | 30 uur in 2 jaar | x | - | - | x |
| 640 uur in 2 jaar | 15 uur in 2 jaar of | |||||
| - | 15 uur in 2 jaar in combinatie met onderzoek of auteurschap of lesgeven | |||||
| *In deze landen is geen regelgeving voor herregistratie van verpleegkundigen. In België en sommige staten in Duitsland wordt wel verwacht dat (gespecialiseerd) verpleegkundigen een vastgesteld aantal uren besteden aan CPO, maar monitoring hiervan op reguliere basis vindt niet plaats. NB. In Nederland geldt in vijf jaar: ? 2080 uur praktijkuren en vanaf 2020 ? 100 uur CPO. |
||||||
Uren voor CPO zijn vereist in vier landen. Dit varieert van 20 uur per jaar (Australië) of 60 uur per drie jaar (Nieuw-Zeeland) tot 35 uur in drie jaar (Verenigd Koninkrijk). In deze landen wordt CPO breed opgevat: het omvat formele leeractiviteiten, zoals cursussen en congressen, én informele leeractiviteiten, zoals het schrijven van een artikel. Al zijn er accentverschillen voor welke activiteiten meetellen. Noord-Carolina kent een ander systeem: verpleegkundigen kiezen uit verschillende leerplanopties variërend van een erkend nationaal (her)certificeringsprogramma, 30 uur CPO (opgevat als contacturen) tot 15 uur CPO gecombineerd met 640 praktijkuren of met andere activiteiten zoals lesgeven. In Brits-Columbia is CPO alleen indirect vereist: verpleegkundigen moeten een leerplan ontwikkelen en implementeren. Overal wordt verwacht dat verpleegkundigen een zelfassessment doen. In Australië bijvoorbeeld moeten verpleegkundigen een leerplan ontwikkelen, gebaseerd op zelfassessment en reflecteren op de ondernomen CPO-activiteiten. In aanvulling hierop vereisen drie landen intercollegiale toetsing. Het meest uitgebreide systeem hiervoor heeft het Verenigd Koninkrijk, waar verpleegkundigen in drie jaar vijf stukken praktijkgerelateerde feedback verzamelen, vijf reflectieverslagen schrijven, een reflectief gesprek hebben met een geregistreerde verpleegkundige en, als aan alle eisen is voldaan, een gesprek hebben met een zogeheten “confirmer”. Dit is iemand, bij voorkeur de leidinggevende, die hun aanvraag bekrachtigt.
Tot slot blijkt een portfolio nergens verplicht als indicator. Drie landen stellen, naast de indicatoren, nog aanvullende eisen: verpleegkundigen moeten een verklaring indienen over (1) eventuele veranderingen in justitieel verleden (Australië, Noord-Carolina, Brits-Colombia), (2) “gezondheid en karakter” (Verenigd Koninkrijk), (3) het hebben van een beroepsaansprakelijkheidsverzekering (Australië, Verenigd Koninkrijk) en (4) dat een andere staat niet de primaire verblijfsplaats is (Noord-Carolina).
Aanvraag vernieuwing registratie
In de meeste landen geldt dat verpleegkundigen jaarlijks hun registratie moeten vernieuwen door een bijdrage te betalen en via het online beantwoorden van één of meerdere vragen te verklaren dat zij aan de eisen voldoen. De frequentie in Noord-Carolina is eens per twee jaar en in het Verenigd Koninkrijk eens per drie jaar met een jaarlijkse betaling van de bijdrage.
Controle op naleven eisen
Controle op het naleven van de eisen gebeurt door de regulerende instanties, te weten nursing boards (Australië, NoordCarolina), nursing councils (Nieuw-Zeeland, Verenigd Koninkrijk) en College of registered nurses (Brits-Columbia). Jaarlijks selecteren zij verpleegkundigen voor een audit. Alleen Nieuw-Zeeland geeft aan hoe groot deze sample is: 5 procent van alle praktiserende verpleegkundigen. Geselecteerde verpleegkundigen moeten schriftelijke bewijsstukken aanleveren waaruit blijkt dat zij aan de herregistratie-eisen voldoen. Hoewel portfolio’s nergens vereist zijn, zijn verpleegkundigen wel verplicht om bewijsstukken te bewaren voor een bepaalde tijd. Om verpleegkundigen te ondersteunen, verstrekken meerdere regulerende instanties formats om bewijslast vast te leggen. Brits-Columbia lanceerde in 2017 een webapplicatie die verpleegkundigen faciliteert bij het uitvoeren van zelfassessment, verzamelen van feedback bij collega’s en bewaren van bewijsstukken op één plek.
Consequenties van niet-voldoen aan eisen
Alle regulerende instanties stellen dat het niet voldoen aan de eisen de registratie als verpleegkundige in gevaar kan brengen. De precieze consequentie wordt op individuele basis afgewogen. In Noord-Carolina wordt een verpleegkundige vergunning (nursing license) op inactief gezet totdat diegene voldoet aan de eisen. Verpleegkundigen die niet aan de eisen kunnen voldoen door bijvoorbeeld langdurige ziekte kunnen soms vrijstelling aanvragen.
Discussie
Dit onderzoek laat zien dat de gehanteerde indicatoren voor continue bekwaamheid verschillen. Dit bevestigt eerder onderzoek hiernaar bij andere zorgprofessionals (Driesen et al., 2007; Solé et al., 2014; Tran et al., 2014). Sommige landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, blijken een lange historie te hebben met regelgeving voor herregistratie, terwijl de vier onderzochte Europese, niet-Engelstalige landen geen regelgeving hebben op dit gebied. Dit kan veroorzaakt zijn door verschillende visies op de rol van de overheid in beroepsregulatie (Solé et al., 2014). Het betekent niet dat het monitoren van continue bekwaamheid geen issue is, maar dit kan als individuele verantwoordelijkheid en/of die van de werkgever worden gezien.
De inhoudelijke invulling van praktijkuren en CPO-uren verschilt sterk tussen landen: het aantal praktijkuren in Brits-Columbia is tweeënhalf keer zo hoog als in Australië en het aantal CPOuren in Nieuw-Zeeland anderhalf keer hoger dan in het Verenigd Koninkrijk. Opvallend is dat in Nederland het aantal praktijkuren 1,8 keer hoger is dan in Brits-Columbia en het voorgestelde aantal CPO-uren gelijk is aan dat van Nieuw-Zeeland. Deze diversiteit wordt mogelijk veroorzaakt door gebrek aan bewijs wat de beste indicatoren zijn voor continue bekwaamheid (Evans, 2008; Vernon, 2013). Hierdoor zal ieder land een eigen afweging maken tussen redelijkheid, kosten, betrouwbaarheid en acceptatie door de beroepsgroep (Pearson et al., 2002).
Het gevaar van verplichte CPO is dat het leren via formele leeractiviteiten belangrijker wordt gevonden dan via informele leeractiviteiten (Reich et al., 2015). De studie laat echter zien dat de meeste landen een breed begrip van CPO hanteren waardoor dit gevaar kleiner wordt. Daarbij benadrukken ze allemaal het belang van een cyclisch karakter van leren met afwisseling tussen reflectie, planning, actie en evaluatie.
Ten slotte is opvallend dat overal alleen bij een audit bewijs overlegd moet worden. Een portfolio bijhouden in een onlinesysteem, zoals het Kwaliteitsregister V&V, is in geen enkel land verplicht. Werken met een zelfverklaring gaat uit van eerlijkheid en accuraatheid, maar de beperkte hoeveelheid audits zou sommige verpleegkundigen kunnen verleiden om onterecht te verklaren dat zij aan de eisen voldoen (Cutcliffe en Forster, 2010). Uitbreiding van audits zal echter vaak niet haalbaar zijn vanwege het grote aantal verpleegkundigen.
Op basis van dit onderzoek adviseren we veldpartijen die invulling geven aan de nieuwe herregistratie-eis, om CPO breed op te vatten en het vastleggen van leren recht te laten doen aan het complexe proces van leren in de dagelijkse praktijk. Te overwegen valt om de eisen uit te breiden met zelfassessment en intercollegiale toetsing, zodat leren een meer cyclisch karakter krijgt. In navolging van de vijf beschreven landen lijkt het raadzaam om de verantwoordelijkheid voor het vastleggen van bewijslast bij verpleegkundigen zelf neer te leggen, waarbij zij gebruik kunnen maken van een eigen systeem, leermanagementsysteem van hun werkgever of het Kwaliteitsregister V&V.
We kunnen concluderen dat het huidige wetsvoorstel ogenschijnlijk, door toevoeging van CPO-uren, continue bekwaamheid beter inzichtelijk maakt, maar het biedt hiervoor geen sluitend systeem. Voldoen aan de herregistratie-eisen kan niet garanderen dat een verpleegkundige op een bepaalde dag in een bepaalde context veilig zal handelen (Vernon, 2013). Het feit dat een samenhangend systeem voor bekwaamheidsmonitoring niet bestaat (Burns, 2009) betekent niet dat er geen eisen aan herregistratie gesteld kunnen worden. De belangrijkste opbrengst hiervan is niet zozeer garantie van bekwaamheid, als wel een verhoogd bewustzijn bij verpleegkundigen dat eens bekwaam niet altijd bekwaam is, en bij werkgevers dat zij verpleegkundigen moeten faciliteren om zich continu, in en buiten het dagelijks werk, te ontwikkelen. Daarnaast dienen regulerende instanties de kosten voor bekwaamheidsmonitoring goed af te wegen tegen de toch vrij onzekere opbrengsten (Solé et al., 2014). Het uitsluiten van verpleegkundigen van uitoefening van het beroep op basis van niet-bewezen indicatoren heeft namelijk niet alleen grote implicaties voor het individu, maar ook voor een toch al krappe arbeidsmarkt.
Noten
- Dit artikel is gebaseerd op Requirements for nurses’ continuing competence: an international comparison, Pool, I.A., Nagel, A.J., Schuurmans, M.J. (Submitted).
- Het begrip continuing competence, dat in de Engelstalige literatuur wordt gebruikt, kent geen goede Nederlandse vertaling.