Inleiding
Een leven lang leren is erg belangrijk in de loopbaan van een verpleegkundige (Schuurmans et al., 2012). Het staat zelfs in de Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden van V&VN en NU’91 (de Witte et al., 2007). Maar ook verpleegkundigen zelf geven aan behoefte te hebben aan bij- of nascholing om in te kunnen spelen op de nieuwe, snel veranderende werksituaties en ontwikkelingen in de zorg (Maurits et al., 2016).
Over hoe verpleegkundigen leren, is veel bekend (Eraut, 2004). Leren kan zowel door formele activiteiten (trainingen, scholingen, cursussen, deelname aan symposia en bestuderen van vakliteratuur) als via informele activiteiten welke meer gerelateerd zijn aan het dagelijks werk (Eraut, 2004). Een studie door Laat et al. (2001) liet zien dat maar liefs 90% van de leeractiviteiten bestaat uit geplande en ongeplande leeractiviteiten rond werk en de werkplek. Het werkplekleren wordt daarom beschreven als een van de krachtigste manieren om te leren, zowel formeel als informeel (Van Lakerveld, 2005). Het actief zoeken naar leersituaties is een van de belangrijkste kenmerken van verpleegkundigen met een ‘leven lang leren’-houding (Davis, 2014). Daarom is in dit onderzoek, dat is uitgevoerd in het kader van een afstudeeropdracht van hbo-vstudenten, gekeken welke leeractiviteiten verpleegkundigen herkennen in de dagelijkse praktijk en hoe zij hiermee omgaan.
Werkplekleeractiviteiten beschreven door Berings
Tijdens het werk kan veel geleerd worden. Berings et al. (2006) beschreven in hun studies zes leeractiviteiten die door Nederlandse verpleegkundigen worden ingezet bij het werkplekleren (Tabel 1).
| Werkplekleeractiviteiten van verpleegkundigen | Voorbeelden | |
|---|---|---|
| Leren door reguliere taakuitvoering |
1.1 Zorgen voor patiënten | Leren door doen, leren door succes, leren door fouten |
| 1.2 Contact met patiënten en familie | Inleven, observeren, praten met patiënten en familie, feedback vragen | |
| 1.3 Afkijken van collega's | Positief gedrag van collega's imiteren, negatief gedrag van collega's niet overnemen | |
| 1.4 Anderen helpen met leren | Presentaties geven en voorbereiden, vragen van collega's beantwoorden, leerlingbegeleiding | |
| Leren door iets nieuws aan eigen taak toe te voegen |
2.1 Taakverbreding | Taken van anderen op je nemen, nieuwe situaties opzoeken, participeren in aandachtsvelden en werkgroepen |
| 2.2 Jobrotatie | Op verschillende afdelingen/instellingen werken, functie van iemand anders op eigen afdeling tijdelijk overnemen | |
| Leren door sociale interacties met collega's |
3.1 Consulteren van collega's | Informatieve vragen stellen of hulp in uitvoering vragen aan collega's |
| 3.2 Feedback vragen en krijgen | Intercollegiale toetsing, openstaan voor feedback, feedback omzetten in positieve actie | |
| 3.3 Uitwisselen van kennis en ervaring | Samen brainstormen en overleggen bv. casuïstiekbespreking, (multidiciplinaire) patiëntenbespreking, teamoverleg, dagevaluatie, taakoverdracht, artsenvisites, werkgroepen | |
| Leren door theorie/begeleiding | 4.1 Media raadplegen | Boeken, tv, vaktijdschriften, internet, protocollenboek |
| 4.2 Informatiebijeenkomst bezoeken | Intern of extern: symposium, congres, klinische les, refereeravonden, gesprekken met patiëntenvereniging | |
| 4.3 Scholing volgen | Intern of extern: bij- of nascholing, cursus, workshop, opleiding | |
| 4.4 Directe begeleiding | Supervisie en coaching: oefenen onder begeleiding, werkbegeleiding, jaargesprek, POP-gesprek | |
| Leren door reflectie | 5.1 Plan maken | Prospectieve reflectie: beredeneren, logisch nadenken, stappenplan maken, opschrijven, thuis of op het werk, diep of oppervlakkig, op kennis, vaardigheden of houding, alleen of samen |
| 5.2 Bijsturen | Actuele reflectie: diep of oppervlakkig, op kennis, vaardigheden, alleen of samen | |
| 5.3 Terugkijken | Retrospectieve reflectie: thuis of op het werk, diep of oppervlakkig, op kennis, vaardigheden of houding, alleen of samen, zelfreflectie | |
| Leren door het leven buiten het werk | - | Het doorlopen van alle levensfasen binnen en buiten de instelling, kinderen krijgen en opvoeden, ziekten en sterfgevallen in eigen kring, gesprekken met bekenden, werken in het verenigingsleven, televisie, verhalen van patiënten |
Methode
Vier laatstejaars hbo-v-studenten hebben elk één verpleegkundige (totaal twee mbo- en twee hbo-verpleegkundigen) werkzaam op verschillende type afdelingen in één Nederlands ziekenhuis geobserveerd gedurende vier of vijf dagdelen (van 8 uur in dit geval), zowel tijdens dag- als avonddiensten. Dit leverde een totaal op van 19 geobserveerde dagdelen van 8 uur. Bij de geobserveerde verpleegkundigen was niet bekend waar de observaties op waren toegespitst. Het observeren is aangevuld met interviews met de geobserveerde verpleegkundige, gesprekken met andere werkzame verpleegkundigen en andere disciplines en het bestuderen van documenten, zoals rapportages, beleidstukken en de online leeromgeving.
Tijdens de observaties hebben de student-onderzoekers gebruikgemaakt van een observatielijst, opgesteld aan de hand van de zes leeractiviteiten van Berings (2006) (Tabel 1). Aan het einde van de observatieperiode zijn gedane observaties met de desbetreffende verpleegkundigen besproken ter verificatie en om te leren met elkaar.
Analyse
Studenten hebben tijdens de observatieperiode meerdere overleggen gehad om eenduidigheid in observeren en noteren te waarborgen. Naderhand is met studenten en hun begeleidend onderzoeker de individuele data (observatielijsten) besproken, waarbij vooral gekeken werd of de observaties (situaties) door alle studenten hetzelfde geïnterpreteerd en genoteerd waren, waarna de individuele data zijn samengebracht tot een totaaloverzicht. Studenten raakten tijdens dit proces bekend met alle data.
Thematische analyse is gebruikt als basis voor het codeerproces van de data (Braun & Clarke, 2008; Rapley, 2011). Iedere student heeft zowel de eigen observaties als die van een medestudent open gecodeerd. Hierna volgde een consensusbijeenkomst om te komen tot een lijst van open codes. Daarna zijn de open codes door twee projectleden georganiseerd tot bredere thema’s, waarbij gekeken is naar patronen in de data (axiaal coderen). De andere twee projectleden hebben dit gecontroleerd, waarna consensus is bereikt. Hierna volgde ordening van de thema’s onder de verschillende werkplek-leeractiviteiten, beschreven door Berings (2006) (selectief coderen).
Resultaten
De leeractiviteiten ‘Leren door iets nieuws aan eigen taak toe te voegen’ en ‘Leren door het leven buiten het werk’ zijn tijdens de observatieperiode niet waargenomen.
Leren door reguliere taakuitvoering
Leren door zorgen voor patiënten
Tijdens het observeren is vaak gezien dat verpleegkundigen het werk deden zonder zich bewust te zijn dat het leren hier plaatsvindt. Het ging ‘vanzelf’ door het opgaan in de gebruikelijke gang van zaken. Nieuwe leersituaties werden soms uit de weg gegaan, hoewel twee verpleegkundigen aangaven dit nooit te doen is bij een van hen het volgende geobserveerd: Op de afdeling ligt een patiënt van buitenlandse afkomst. Tussen patiënt en de verpleegkundige is een taalbarrière aanwezig. De heer geeft aan niet gewassen te willen worden. De verpleegkundige gaat hier verder niet over in gesprek ondanks dat ze hier niet blij mee is.
Contact maken met de patiënt vormt in bovenstaande situatie een uitdaging, maar is erg leerzaam, omdat de verpleegkundige een onbekende (spannende) situatie aan moet gaan waarbij onder andere creativiteit en oplossend vermogen worden aangesproken.
Leren door informeren van patiënt en familie
Goed informatie verstrekken aan patiënten en familie staat bij veel instellingen hoog op de agenda. Tijdens de 19 dagdelen observeren is vijf keer op initiatief van de verpleegkundige informatie verstrekt aan de patiënt. In twee van deze vijf situaties beheerste de verpleegkundige de kennis niet helemaal, wat bleek uit een onzekere houding en het niet kunnen beantwoorden van vervolgvragen van de patiënt. In beide situaties is een bron (literatuur en/ of collega) geraadpleegd om informatie te verkrijgen. Het kwam vaker voor dat verpleegkundigen informatie verstrekten wanneer patiënten/familie een vraag stelden. Wanneer zij het antwoord niet wisten, werd niet altijd een bron geraadpleegd en het antwoord teruggekoppeld. Een voorbeeld: De verpleegkundige is op zaal. Een patiënt vraagt hoe de stand van zaken rondom zijn infectiewaarden is. De verpleegkundige vertelt de infectiewaarden, maar kan bij één waarde niet precies benoemen wat dat inhoudt. Dit geeft zij aan bij de patiënt. De verpleegkundige raadpleegt geen bron om te achterhalen wat de infectiewaarde inhoudt en koppelt het niet terug. Verschillen in zelfverzekerdheid werden waargenomen wanneer het antwoord niet (helemaal) bekend was. Twee verpleegkundigen kwamen altijd zeker over waarbij een van hen aangaf dat ze ook als ze iets niet wist, ‘een mooi verhaal weet te vertellen’, zodat ze alsnog zeker overkomt. De derde verpleegkundige kwam onzeker over en de vierde verpleegkundige gaf bij de patiënt aan dat ze het antwoord niet wist.
Anderen helpen met leren
Tijdens de observatieperiode hebben drie verpleegkundigen informatie verstrekt aan collega’s. Het is niet voorgekomen dat een verpleegkundige geen antwoord gaf aan een collega wanneer zij een vraag had. Het deed zich twee keer voor dat een verpleegkundige het antwoord niet wist, maar hierna geen bron werd geraadpleegd om het antwoord te zoeken en dit te delen met de desbetreffende collega. Twee van de vier verpleegkundigen hebben in de dagen van observatie studenten begeleid. Hierbij kwam naar voren dat verpleegkundigen ook leren van het beantwoorden en stellen van vragen aan leerlingen. Een verpleegkundige zegt hierover: ‘Doordat deze afdeling voor een gedeelte leerafdeling is en leerlingen/stagiaires veel vragen, blijf je je bewust van de informatie die je geeft.’ Het stellen en beantwoorden van leervragen is niet waargenomen tussen gediplomeerde verpleegkundigen en/of andere disciplines.
Leren door afkijken van collega’s
Uit de observaties blijkt dat het leren door afkijken bij gediplomeerde verpleegkundigen veel minder vaak voorkomt. Eénmaal heeft een verpleegkundige aan een collega gevraagd om mee te kijken bij een handeling. Daarnaast werd éénmaal de handeling door een collega uitgevoerd waarbij de hulpvrager wegliep uit de leersituatie: Een flexwerker vraagt aan verpleegkundige X of ze een infuus bij haar patiënt wil prikken. Patiënt is bekend met zwakke vaten en de flexwerker geeft aan dat ze het al een paar keer geprobeerd heeft, maar na de tweede keer door het vat heen heeft geprikt. Verpleegkundige X gaat akkoord met het prikken van het infuus voor haar collega. De flexwerker blijft niet bij de patiënt om haar collega te observeren of te assisteren. Ze gaat verder met eigen taken in een andere patiëntenkamer.
Daarnaast vinden verpleegkundigen het soms moeilijk om vragen te stellen aan hun collega’s. ‘Op de afdeling wordt gebruikgemaakt van de SOAP-methode van rapporteren. De verpleegkundige geeft aan moeite te hebben met rapporteren en weet met name niet wat zij in moet vullen bij de ‘A’ van analyse. Het is niet waargenomen dat zij een collega vraagt voor uitleg. Ze geeft aan dat ze deze stap van het rapporteren ‘liever vermijdt’.
Leren door sociale interactie met collega’s
Consulteren van collega’s
Bij de observaties bleek dat verpleegkundigen relatief weinig vragen stellen aan collega’s. Wanneer dit gebeurde, ging het meestal om feitelijke, praktische zaken, zoals medicatiedosering of waar endoscopieën worden uitgevoerd in het ziekenhuis. Wanneer informatie werd verstrekt aan collega’s omtrent ziektebeelden en/ of verpleegtechnische handelingen werd hier geen evidence bij benoemd waar de kennis vandaan kwam, waardoor de collega dit niet zelf kon nazoeken.
Feedback vragen en krijgen
Feedback vragen of ontvangen bij gediplomeerde verpleegkundigen is niet waargenomen tijdens de observatieperiode. Bij navraag zegt een verpleegkundige hier het volgende over: ‘Ik vraag alleen om feedback als iets niet lukt. Daarbij ontvang ik niet altijd feedback volgens de feedbackregels.’ Leerlingen vroegen wel om feedback bij de geobserveerde verpleegkundigen. Hierbij gaven zij aan dat dit ‘moet van school’ en dat dit gedurende hun stageperiode ‘minder wordt, omdat ze meer zelfstandig mogen werken’.
Uitwisselen van kennis en ervaring
Het brainstormen met collega’s (uitwisselen van kennis en ervaring) over zorgsituaties is met regelmaat geobserveerd bij alle geobserveerde verpleegkundigen en tussen disciplines. Hierbij werd niet geobserveerd dat gerefereerd werd aan bronnen (evidence).
Leren met theorie
Soorten media
Tijdens de observaties is gezien dat de geobserveerde verpleegkundigen verschillende mediabronnen raadplegen. Vooral internet is populair, met websites als ‘Farmacotherapeutisch Kompas’ en ‘Apotheek.nl’, beide met informatie over medicatie. Het ‘Handboek Parenteralia’ is vijf keer geraadpleegd bij verschillende soorten medicatie. Google werd geraadpleegd voor informatie over ziektebeelden en onderzoeken. Een verpleegkundige zegt hierbij: ‘Ik zoek graag informatie op internet, want meestal krijg ik daar concreet antwoord op mijn vraag.’ Een van de geobserveerde verpleegkundigen geeft aan dat ze er altijd vanuitgaat dat informatie van websites zoals ‘Farmacotherapeutisch Kompas’ en ‘Apotheek.nl’ betrouwbaar is. Eenmaal is geobserveerd dat informatie betreffende een medicatievoorschrift gecontroleerd werd bij de arts. Drie van de vier geobserveerde verpleegkundigen vertellen een abonnement te hebben op ‘de Nursing’ of deze weleens op de afdeling te lezen: ‘Ik lees de Nursing, omdat daar vaak handige feitjes in staan. De informatie blijft echter maar tijdelijk hangen en zakt snel weg. Als ik een bepaald onderwerp gelezen heb, dan let ik daar een tijdje op in de praktijk. Dat wordt in de loop van de tijd steeds minder, totdat ik er helemaal niet meer op let. De informatie komt dan weer boven als een specifieke situatie zich voordoet.’
Gebruik van evidence in de praktijk
Het is niet waargenomen dat verpleegkundigen onderling informatie uit vakbladen (zoals de Nursing) bespreken. Daarnaast is niet waargenomen dat het handelen onderbouwd wordt met wetenschappelijke literatuur (via databanken gezocht). Drie verpleegkundigen zeggen dat ze het zoeken naar wetenschappelijke literatuur wel geleerd hebben tijdens hun opleiding. Twee verpleegkundigen geven daarbij aan dat ze na hun opleiding nooit meer in de praktijk gebruik hebben gemaakt van deze vaardigheid en nog nooit wetenschappelijke evidence gezocht hebben.
Informatiebijeenkomsten
Twee verpleegkundigen benoemen dat ze recentelijk nog klinische lessen hebben bijgewoond van leerlingen, gespecialiseerde verpleegkundigen en andere disciplines: ‘Als ik dienst heb, probeer ik altijd bij een klinische les aanwezig te zijn. Buiten mijn diensten is dit vaak niet haalbaar voor mij, door reistijd.’ Symposia en congressen worden minder bijgewoond. Eén verpleegkundige geeft hierbij aan: ‘Ik neem niet deel aan symposia en congressen, omdat deze buiten werkuren vallen en mij geld kosten.’ Zij voegt daaraan toe: ‘Ik ben alleen aanwezig bij de onderwerpen die me leuk en nuttig lijken.’
Scholing volgen
Eén verpleegkundige volgde ’s avonds een cursus. Zij meldt dat ze de reanimatiecursus en praktijkworkshopdag, waar verschillende workshops georganiseerd worden, verplicht gevolgd heeft. Een andere verpleegkundige heeft afgelopen jaar haar verpleegkundige specialisatie afgerond. De derde verpleegkundige beschrijft dat er wekelijks scholingsmomenten voor de artsen op de afdeling zijn. Iedere week wordt gekeken of deze momenten ook relevant zijn voor verpleegkundigen. De verpleegkundige geeft aan dat er dan zo veel mogelijk verpleegkundigen heen gaan. Alle verpleegkundigen geven aan dat zij verplicht e-learning-punten moeten behalen.
Leren door reflectie
Tijdens de observatieperiode is geen structurele methode of systeem voor reflecteren geobserveerd. Wel zei één verpleegkundige dat bij complexe situaties een multidisciplinaire casusbespreking plaatsvindt: ’Op die momenten wordt gezamenlijk klinisch geredeneerd.’ Actuele reflectie en het terugkijkend reflecteren (retroperspectief) is niet waargenomen in de observatieperiode.
Beschouwing
Berings (2006) beschrijft dat verpleegkundigen kunnen leren door zes verschillende clusters van leeractiviteiten. Tijdens de observaties blijkt dat niet alle onderdelen van de werkplekleeractiviteiten worden herkend en benut. Het leren door reguliere taakuitvoering wordt door verpleegkundigen niet herkend als leren, wat ook wordt beschreven in de literatuur (Bolhuis, 2003). Dat dit leren vooral onbewust plaatsvindt heeft nadelen, zoals het minder kritisch zijn op eigen handelingen en bijbehorende houding, vaardigheden en kennis en het mislopen van nieuwe ontwikkelingen (Bolhuis & Simons, 2011). Door regelmatiger te reflecteren, expliciteren, kennis te delen, gezamenlijk kritisch het eigen handelen te bespreken en te brainstormen wordt het werkend leren aanzienlijk gestimuleerd en verbeterd (Bolhuis, 2003).
Bij verpleegkundigen werden het verstrekken van informatie aan de patiënt en diens familie en de verpleegtechnische handelingen vaker herkend als leermomenten, omdat zij zichtbaar hulp nodig had, echter werden de leersituaties regelmatig niet benut. Dit werd zichtbaar doordat verpleegkundigen letterlijk uit de leersituatie weggingen (het de collega laten doen en eigen taken hervatten), de leersituaties niet aangingen (confrontatie of falen ontwijken), niet naderhand zochten naar de correcte informatie en niet reflecteerden op de situatie. Voor leerlingen leek het benutten van leersituaties normaler te zijn. Uit de resultaten bleek dat vooral feedback gevraagd (en gegeven) werd wanneer iets fout ging. Belangrijk is dat gedurende het werk regelmatig wordt gevraagd om feedback, van patiënten, collega-verpleegkundigen en andere disciplines. Van Rooijen-Mutsaers et al. (2014) beschrijven dat het feedback krijgen over werkzaamheden bijdraagt aan de resultaten van de werkzaamheden. Echter is het volgen van de feedbackregels hierbij van groot belang.
Verder bleek dat verpleegkundigen wel bronnen gebruiken (vooral websites), maar deze bijna niet controleren op juistheid. Jansen (2006) beschrijft dat het belangrijk is dat de kwaliteit van de informatie beoordeeld wordt door verpleegkundigen op vier gebieden: onafhankelijkheid, transparantie, actualiteit en toegankelijkheid. Hoewel er steeds meer digitale informatie beschikbaar is, betekent dat nog niet dat deze ook (correct) wordt gebruikt (Munten, 2013).
Reflecteren wordt veelal gezien als een van de belangrijkste leerstrategieën in de zorg. De drie vormen van reflectie zijn tijdens het observeren niet waargenomen. Hoewel verpleegkundigen wel een overdracht hebben waarin ze de zorg aan patiënten bespreken, kwamen hier vooral evaluatie en taakoverdracht naar voren en geen reflectie (zowel prospectief als retrospectief). Juist deze momenten zijn geschikt voor leren met elkaar, en zouden meer aangegrepen kunnen worden. Het is daarnaast raadzaam om als verpleegkundig team vaste momenten te creëren om casusbesprekingen te doen. Hiermee wordt men zich bewust van eigen gedachten, gevoelens, verwachtingen, normen en waarden en van de wijze waarop deze het handelen bepalen. De professional leert hiermee hoe zij in een bepaalde situatie te werk wil gaan, wat leidt tot inzicht in en het verbeteren van beroepsmatig handelen (Van Rooijen-Mutsaers et al., 2014).
Het stimuleren tot het aangaan van nieuwe ervaringen bevordert het leren ook. Denk aan taakverbreding en jobrotatie. Het leren zit ook in kleine momenten, zoals het gesprek aangaan met de patiënt die gister boos werd. Dergelijke situaties komen dagelijks voor en vormen een sterke leersituatie. Door een voorbespreking met een collega, het uitvoeren (waarbij fouten maken mag) en naderhand reflecteren wordt gezorgd voor het volledig benutten van deze mooie leermomenten.
Beperkingen van de studie
Ten eerste betrof dit onderzoek slechts vier verpleegkundigen. Hoewel de geobserveerde verpleegkundigen divers waren in opleidingsniveau, ervaring en afdeling is het belangrijk om de resultaten niet te generaliseren. Wel geven zij een inkijk in het dagelijks werk van verpleegkundigen en hoe moeilijk het is om hierin leersituaties te herkennen, prioriteit te geven en volledig te benutten. Een tweede belangrijke beperking is dat niet alle leeractiviteiten makkelijk te observeren zijn, omdat leren in het hoofd plaatsvindt. Reflectie kan bijvoorbeeld veelvuldig plaatsvinden zonder dat dit expliciet wordt gemaakt aan de collega’s, of men vraagt niet door bij de collega ‘omdat zij zo druk lijkt’. De situatie is dan wel herkend, maar niet optimaal benut. Het is daarom niet mogelijk om uitspraken te doen of verpleegkundigen leermogelijkheden wel of niet herkennen door middel van observatie. Wel heeft deze studie enkele gedragingen en uitspraken van verpleegkundigen zichtbaar gemaakt die mogelijk breder herkend worden in de dagelijkse praktijk en sturing kunnen geven aan praktijkopleiders, instellingen en verpleegkundigen zelf. De resultaten kunnen richting geven om het krachtige werkend leren beter te benutten en verder te onderzoeken.