Clayton M. Christensen, Jerome H. Grossman, Jason Hwang.
New York, Mc Graw Hill, 2009
ISBN: 978-0-07-159208-6
Mensen die we nu diabetespatiënten noemen waren vroeger moeilijk te behandelen. De oorzaak en de gevolgen van hun ziekte waren nauwelijks bekend. De behandeling was intuïtief en zeer uiteenlopend, variërend van voedingsvoorschriften tot het toedienen van opium. Kortom, veel kwakzalverij en zeer wisselende resultaten. Dankzij wetenschappelijke onderzoek is inmiddels veel bekend over type I diabetes. Dat heeft ertoe geleid dat iedere patiënt nu zelf zijn suikerspiegel kan meten en eigenhandig de benodigde insuline kan toedienen.
Deze ontwikkeling op het terrein van diabetes is een treffend voorbeeld van de vooruitgang die de auteurs van “The Innovator’s Prescription’ voor ogen hebben voor de rest van de gezondheidszorg. De hoofdauteur Clayton M. Christensen is een innovatiehoogleraar uit Harvard, die overigens zelf al jaren diabetespatiënt is. Zijn theorie over baanbrekende (‘disrupting’) innovaties heeft hij toegepast op tal van bedrijfstakken en producten, variërend van onderwijs en management consultancy tot graafmachines en computers. Vooral in de laatste sector heeft dit soort innovatie voor een ware aardverschuiving gezorgd. Aanvankelijk was er in deze sector alleen sprake van mainframes: hele grote apparaten die alleen door speciaal opgeleide deskundigen konden worden bediend, en daarom alleen geschikt waren voor grote organisaties en voor ingewikkelde berekeningen. Daarna kwamen de minicomputers die ook voor andere doeleinden en voor kleinere bedrijven in aanmerking kwamen. Vervolgens diende de personal computer zich aan, die door vrijwel iedereen kan worden gebruikt en voor de meest uiteenlopende activiteiten.
De ontwikkelingen in de computersector en in andere bedrijfstakken laten zien dat ‘disrupting’ innovatie dure deskundigen grotendeels overbodig maakt. Hun expertise wordt als het ware geïncorporeerd in nieuwe apparaten, die relatief makkelijk te bedienen zijn. Dit grote voordeel – de leek kan grotendeels ‘zelf de was doen’ – kan ook in de gezondheidszorg veel meer worden benut, zeggen de auteurs, waaronder twee medici. Niet alleen bij diabetes type I maar ook bij andere medische kwalen kan wetenschappelijke vooruitgang ervoor zorgen dat steeds meer medische handelingen door paramedici en patiënten zelf gedaan kunnen worden, met hulp van nieuwe apparaten en middelen. Maar dit grote voordeel kan alleen worden gerealiseerd als de gezondheidszorg anders wordt georganiseerd.
Om te beginnen moeten ziekenhuizen in drieën worden gesplitst omdat het gaat om totaal verschillende waardemodellen. De eerste heet ‘solution shop’, louter gericht op het diagnosticeren van de kwaal waar de patiënt mee kampt. Een team van experts wordt daarvoor ingeschakeld, in wisselende samenstelling afhankelijk van de kwaal; een Amerikaans voorbeeld van deze specialisatie is Cleveland Clinic. Omdat het gaat om maatwerk is de vergoeding op basis van geleverde input, zoals ook advocaten en consultants dat doen. Het tweede onderdeel houdt zich bezig met de behandeling van kwalen waar een redelijk uitgewerkte oplossing voor bestaat, bijvoorbeeld het vervangen van een versleten heup. De vergoeding is gerelateerd aan de output: voor een vaste prijs krijgt de patiënt een behandeling inclusief nazorg en garantie. De betreffende kliniek zal, net als iedere producent van redelijk gestandaardiseerde dienstverlening, voor eigen rekening geschikte apparatuur en werkmethoden gebruiken om de kosten lager en het eindproduct beter te maken. Het derde onderdeel zijn netwerken voor chronische kwalen. Door zich te abonneren op de relevante netwerkorganisaties kan de patiënt de benodigde ondersteuning krijgen, die niet alleen medisch van aard is. Om zijn chronische ziekte draaglijk te houden moet de patiënt meestal ook een bepaald gedrag aanleren, afgestemd op zijn specifieke situatie. De netwerkorganisatie maakt het tevens mogelijk dat patiënten elkaar kunnen ondersteunen, door uitwisseling van kennis en tips.
Door deze drie waardesystemen te scheiden kunnen volgens de auteurs de overheadkosten drastisch omlaag. Bovendien komen er meer mogelijkheden om nieuwe bedrijven toe te laten. Het belangrijkste effect is dat de zorgaanbieders die inefficiënt en klantonvriendelijk zijn, plaats kunnen maken voor (nieuwe) bedrijven die wel in staat zijn de zorg beter, goedkoper en toegankelijker te maken.
Om dat laatste te realiseren moeten vooral de ziektekostenverzekeraars het voortouw nemen. Zij moeten bijvoorbeeld de mogelijkheid hebben om zelf ziekenhuizen en andere zorgbedrijven te exploiteren, als de bestaande zorgaanbieders niet voldoende prijs-kwaliteitverhouding bieden. In de VS zijn dergelijke geïntegreerde verzekeraars, zoals Kaiser Permanente, aan een behoorlijke opmars bezig. Ook werkgevers kunnen een belangrijke rol spelen om een betere en meer toegankelijke gezondheidszorg te krijgen. Zij hebben immers belang bij werknemers die goed, snel en goedkoop geholpen worden als zij door ziekte of ongeval uit de running raken. Verder komen de auteurs met diverse voorstellen om mensen financieel te belonen die zelf allerlei inspanningen doen om gezonder te leven en daardoor minder beroep op dure medische voorzieningen hoeven te doen.
De farmaceutische sector zal eveneens een heel ander gezicht (moeten) krijgen, volgens Christensen c.s.. De rol van de grote farma-reuzen lijkt uitgespeeld, omdat hun ‘multi-billion-dollar blockbuster’ geneesmiddelen als Prozac plaats moeten maken voor een veel grotere variëteit aan medicijnen en diagnostische testen, die zijn toegesneden op specifieke groepen. De auteurs hechten veel waarde aan goede diagnostiek omdat daardoor heel veel overbodige of inadequate behandelingen achterwege kunnen blijven, en de zorg kan worden afgestemd op de individuele kenmerken van de patiënt. Zij voorspellen dat een steeds groter deel van de gezondheidszorg zal bestaan uit netwerkorganisaties, vooral voor chronische ziekten die momenteel al tweederde van de medische uitgaven voor hun rekening nemen. Daarin spelen medische specialisten een ondergeschikte rol, en worden paramedici steeds belangrijker, om patiënten te ondersteunen in hun informatievoorziening en gedragsaanpassingen. Door al deze ontwikkelingen worden nieuwe eisen gesteld aan de opleiding van medici en paramedici. Voor de gezondheidszorg van de toekomst hebben we minder specialisten en meer verpleegkundigen nodig. De opleidingen moeten een groter accent leggen op het leren werken in teams, het optimaal benutten van medische apparatuur, diagnostiek en hulpmiddelen, en op zorgverlening bij de mensen thuis of via internet.
Christensen en zijn twee medisch geschoolde medeauteurs hebben een indrukwekkend boek geschreven, dat ook voor de Nederlandse situatie zeer vruchtbaar kan zijn. Ze verwachten weinig heil van botte bezuinigingen die de structuur van de sector ongemoeid laten. De enige manier om de gezondheidszorg goedkoop en voor iedereen toegankelijk te houden is juist het doorvoeren van organisatorische veranderingen om de vruchten van medisch onderzoek maximaal te kunnen benutten.