Een spagaat, dat is toch iets wat meisjes doen, als ze op turnen zitten. De jongens staan er bewonderend, met pijnlijk vertrokken gezicht bij te kijken. De oorsprong van het woord is Italiaans, van spaccare = splijten. Zo voelt het ook, als je de meisjes bezig ziet. En zo zal de spreekwoordelijke betekenis ontstaan zijn. De kern is dat het lijkt dat je wordt gespleten: je moet dingen combineren die moeilijk te combineren zijn. Dit themanummer gaat over de spagaat in de zorg. Hoe komt het dat de wijkverpleegkundige in een spagaat zit? Is dat door een dubbele moraal? Meten mensen, bewust of onbewust, met twee maten? Wie meet er hier met twee maten? En wie heeft daar last van, zelfs zodanig dat ze in een spagaat terecht komen?
Het probleem van de spagaat van de professional komt in andere werkvelden ook voor. Jos van der Lans heeft vorig jaar het boekje Ontregelen, de herovering van de werkvloer uitgebracht. Daarin geeft hij een analyse van de gevolgen van de marktwerking op een aantal werkvelden, onder andere de gezondheidszorg. Zijn analyse is ongeveer als volgt. In het proces van rationalisering is er een ontoelaatbare, maar ook improductieve scheiding tussen product en relatie met de klant ontstaan. Waar de relatie tussen klant en leverancier in feite een onderdeel is van het product, zoals dat bij zorg thuis het geval is, is er sprake van mensenwerk, en zijn er harde grenzen aan de rationalisering. De grootste spagaat bij de verpleegkundige ontstaat door een té ver doorgevoerde rationalisering waarbij het product (een verpleegkundige handeling waar een bepaalde indicatie voor is) en de relatie (de relatie tussen de verzorgende en de klant waarbinnen een dienst geleverd wordt) worden losgekoppeld. Die loskoppeling kon ontstaan doordat het verpleegkundig handelen steeds verder specialiseerde in de verschillende niveaus en voor elk niveau voorbehouden specifieke handelingen. De managers konden daardoor de taken steeds verder opknippen en er verschillende uurtarieven voor gaan rekenen, met als gevolg uiteindelijk het welbekende SP-televisiespotje waarin je een oude vrouw zichzelf langzaam ziet uitkleden, ‘omdat er zoveel verschillende mensen bij haar thuis komen helpen, dat ze zich net zo goed voor heel Nederland kan uitkleden!’
In dit nummer gaan verschillende auteurs in op de oorsprong en aard van de spagaat (in de zorg en het onderwijs), en op mogelijke oplossingen. Hoe kun je het probleem omzeilen, of veranderen? Is dat een kwestie van lenigheid of van grenzen stellen?
-
Michel Jansen heeft het over het spanningsveld tussen kwaliteit en beheersbaarheid. Hij stelt dat de noodzaak tot kostenbeheersing de marktwerking noodzakelijk maakte. Of er sprake is van een onmogelijke spagaat? Nee, dat hoeft niet zo te zijn, als in de opleiding aandacht wordt besteed aan het professioneel bewustzijn. Ook voor een turnster vergt een spagaat training!
-
In het artikel van Toon van Haperen komt de spagaat tussen de praktijk en morele vraagstukken aan de orde: wat is de juiste handelingswijze in een concrete situatie? Hij licht de Utrechtse methode toe om tot een oordeelsvorming te komen.
-
Jan Mistrate Haarhuis illustreert de spagaat van de ouders van Rogier tussen hun kind met het syndroom van Down en de zorginstelling, door de ouders te interviewen. Het management moet in ieder geval een geschiedenis hebben van voeten in de klei.
-
Ans Grotendorst interviewt Marian Kaljouw, directeur van de St Anthonius Academie, en bestuursvoorzitter van V&VN. Marian ziet het groeiend aantal zzp-ers in de zorg als een reactie op de bureaucratie. Zij ziet een oplossing in de Magneet-plus-instellingen, dat betekent veel autonomie voor de professional in het werk.
-
Aart Pool licht het model van Buurtzorg Nederland toe, als ‘een antwoord van verpleegkundigen en ziekenverzorgenden op de doorgeslagen bureaucratie en onredelijkheid in de thuiszorg’. Hij vindt steun bij de filosoof Taylor voor zijn analyse van de patiënt en de zorg als handelswaar, en bij Camus die laat zien dat je in zo'n samenleving toch kunt leven als je maar zorgt voor je eigen innerlijke vrijheid. Lijkt mij schrale troost voor de verpleegkundige!
Een analyse uit een andere werkveld, zónder dat er marktwerking is geïntroduceerd, is van Pieter Tops, hoogleraar bestuurskunde in Tilburg en recent benoemd in de Raad van Bestuur van de Politieacademie. Zijn benoeming bij de Politieacademie is niet toevallig. In mijn openbare les bij de aanvaarding van het lectoraat Eerstelijnszorg heb ik zijn visie gebruikt om de wijkgerichte benadering van de eerste lijn te onderbouwen. Zijn theorievorming betreft frontlijnsturing en bureaucratie. De frontlijn is waar de organisatie de klant ontmoet. Hij laat zien dat elke bureaucratie de neiging heeft om de frontlijnwerkers te willen beheersen en in feite onmachtig te maken. Hij spreekt ook over een spagaat, alleen hij noemt het een dilemma. In dit geval voor de wijkagent, maar hetzelfde zal ook kunnen gelden voor de wijkverpleegkundige. Je hebt de institutionele logica, en daarbij gaat het om de verhoudingen tussen instrumenten en doelstellingen, en je hebt de situationele logica met onderliggende patronen van zin- en betekenisgeving. Tops laat zien dat elke bureaucratie de neiging heeft om de institutionele logica te laten overheersen, met als gevolg machteloosheid en frustratie bij de ‘frontlijnwerkers’ die de institutionele logica voortdurend met hun overwegend situationele logica moeten verenigen. Als je wilt dat deze frontlijnwerkers aan het werk kunnen blijven dan moet de instelling een paar zaken regelen. En dat betekent meestal juist niet regelen, maar óntregelen. Zorgen dat de frontlijnwerkers meer verantwoordelijkheid krijgen, meer bewegingsvrijheid hebben, grotere zelfstandigheid krijgen. Dat komt uiteindelijk de kwaliteit en de efficiëntie van de dienstverlening ten goede.
Méér regie voor de wijkverpleegkundige! In deze woorden (verantwoordelijkheid, autonomie) kun je ook horen dat de wijkverpleegkundigen ondernemender moeten worden. Je kunt discussiëren over wat in dit verband het ondernemerschap is? Verpleegkundigen zijn niet opgeleid als bedrijfsmanagers die een snelle kosten-baten analyse kunnen maken over de producten en diensten die zij op organisatie/afdelingsniveau willen leveren. Dus niet dit soort ondernemerschap! En in het kleinschalige (in de relatie) zijn de verpleegkundigen juist zeer ondernemend! Ze stemmen af met huisartsen en mantelzorgers, ze regelen nog voor het weekeind de noodzakelijke zorg zodat de cliënt en familie gerustgesteld zijn, ze gaan flexibel om met zorgbehoeften van de cliënt, ze zijn probleemoplossend en zullen zich ervoor inspannen om dit - vaak ondanks de organisatie - voor elkaar te krijgen. Is dat niet ondernemend genoeg?
Het belang van de rol van de wijkverpleegkunde wordt ook in de politiek gezien. De Tweede Kamer heeft de Motie Hamer aangenomen waarmee extra financiële middelen beschikbaar komen voor de inzet van wijkverpleegkundigen. De wijkverpleegkundige moet weer de spil voor de wijkzorg worden. Uit de brief aan de Tweede Kamer: Deze wijkverpleegkundigen vervullen een signalerende en coördinerende functie van waaruit zij mensen naar de juiste instanties (ook buiten de zorg) toe kunnen leiden om problemen op te lossen of waar mogelijk te voorkomen. Hierbij moet aansluiting worden gevonden bij andere instanties zoals bijvoorbeeld de woningcorporaties, welzijnswerk en de gemeente. Het gaat hierbij om kwetsbare mensen, zoals ouderen of gezinnen met meerdere problemen. Het Ministerie heeft het programma Preventiekracht in de Thuiszorg van ZonMw de opdracht gegeven om de subsidieverstrekking uit te voeren, en de regeling wordt zeer binnenkort verwacht. In de motie en de uitvoeringsbrief wordt letterlijk gerefereerd aan het concept van de buurtzorg (Zie artikel van Aart Pool over Buurtzorg Nederland). De uitdaging zal worden om de motie zodanig uit te voeren dat de spagaat voor de verpleegkundige er daadwerkelijk minder op wordt. Een spagaat hoort in de gymzaal en niet in de thuiszorg!